LOT 767 baleset - Előzetes jeletés a hasraszállásos eseményről

Előzetes jelentést adott ki a lengyel PKBWL (Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych) vizsgálóbizottsága a LOT november elsejei futóhibás repeseményéről.

A jelentés szerint a gépet a Newark-ban az amerikai szerződött karbantartószolgálat a felszállás előtti ellenőrzések után rendben átadta a pilótáknak. A gépen nem tapasztaltak hibákat, az megfelelt az úgynevezett minimumlistának (MEL).

Felszállás után (04:19 UTC)  a középső (C) rendszerben nyomásesés következett be a futók és a fékszárnyak behúzásakor. A nyomásesést a központi hibajelző (EICAS) monitor jelezte is. A személyzet a QRH (Qick Reference Handbook) alapján járt el, illetve a légitársaság üzemeltetési központjával konzultált és eziután döntött a repülés folytatása mellett.

A megközelítés során ismét a QRH eljárása alapján megkísérelte az alternatív futónyitást, de az nem reagált. A személyzet mégegyszer ellenőrizte az eljárást, majd tájékoztatta az irányítást (ATC), és ismételten segítségért fordult az üzemeltető szolgálathoz. A gépet közben várakozó zónába (holdingra) küldték. Kb12.25-kor a személyzet vészhelyzetet jelentett. Kb 12.45-kor  a légierő műveleti központja küldött segítséget a külső vizuális ellenőrzéshez. A harcigépek személyzete 13.06-kor tájékoztatta a személyzetet, hogya futók zárt helyzetben vannak. A személyzet megkísérelte gravitációs úton nyitni a futókat, de ez nem sikerült.

A kevés üzemanyag és a sikertelen kísérletek eredményeképpen a személyzet a behúzott futós kényszerleszállás mellett döntött, majd Varsó -Okecie (EPWA) repülőterén 13.39-kor leszálltak és evakuálták a gépet.

A "vétkes" circuit breaker a jobboldali panelen a pilótaülés mögött

A vizsgálóbizottság 15-20 perccel az evakuálás után érkezett a helyszínre, majd  a pilótakabin átvizsgálásakor a "P6" elektromos panelen A1 pozíciójában (balra lent( a "BAT BUS DISTR" (akkumulátor elosztósín) feliratú megszakítókapcsoló (CB - circuit breaker) kiugrott vagyis OFF helyzetben volt. A futómű alternatív nyitómotor LANDING GEAR - ALTN EXT MOTOR megszakítóját ugyanakkor ON helyzetben találták, (ugyanezen a panelen 5 sorral feljebb, de a képen nem látható). A hiba sem a köponti hibajelzőn (EICAS), sem az adatrögzítőn nem mutatkozott.
(A személyzet viszont nem ellenőrizte a biztosítótáblát. - a szerk.)

A gépet a pályán történt felemelése után földi táplálásra kapcsolták, a BAT BUS DISTR megszakítót visszakapcsolták, és a futóművet az alternatív rendszerrel sikeresen kinyitották, majd a műszaki bázisra vontatták.

A nyitott aknában egy sérült hidraulikatömlőt találtak, amelyet a helyszíni fotókkal együtt az amerikai balesetvizsgálók (NTSB) laboratóriumába küldtek.

A "BAT BUS DISTR" megszakító működését más, üzemképes repülőgépeken ellenőrizték (SP-LPA és SP LPB) funkcionális teszten. A cél az volt, hogy meggyőződjenek arról, van-e jelzés a központi hibajelzőre (EICAS) és/vagy az adatrögzítőre, illetve hogy más rendszerekre van-e hatása a circuit breaker kioldásának hajtóműindítás előtt és után. (az eredményekre a jelentés nem tér ki - a szerk.)

Alternatív nyitómechanizmus, amely a futóművet kioldva lehetővé teszi a gravitációs úton való nyitást.

Sértetlen erőhatároló az alternatív nyitórendszerben

Szintén ellenőrizték az alternatív nyitórendszer erőhatárolóit, amelyek sértetlenek voltak. 

A teljes alternatív futónyitás rendszer tesztje folyamatban van a gyártó javaslatainak figyelembevételével.

Balra fent az egyenáramú sínek, jobbra lent a C829 (BAT BUS DISTR)

megszakító által ellátott áramkörök láthatók piros keretben.

Egyéb információk:

METAR EPWA 011230Z 14004KT 100V180 9999 SCT015 BKN043 13/10 Q1022 NOSIGMETAR EPWA 011300Z 14005KT 100V170 9999 SCT015 BKN043 13/10 Q1022 NOSIGMETAR EPWA 011330Z 13004KT 090V160 9999 SCT016 BKN043 12/10 Q1022 NOSIG

Az utolsó, torony által továbbatott adatok szerint 120°-os irányról 5 csomós szél fújt.

FDR adatok:



03:58:11- hajtóműindítás a LO016 járat teljesítéséhez, 
04:11:03 - gurulás megkezdése, 
04:19:08 - érkezés a RWY 04L pályavégre, felszállás előtti eljárás, 
04:19:51 - a felszállás és a kezdeti emelkedés, 
04:19:55 - futó be, rádiómagasság = 39 [ft], 
04:20:08 - behúzás vége, rádiómagasság = 480 [ft], nyomás a középső hidraulikarendszerben (a jelentés "központi" fordítást használ) HYDPRC = 2600 [psi], hidraulika folyadék mennyiség - HYDQTC = 105,1 [%], 
04:21:07 - fékszárny be (helyzet 5-ről 1-re), 
04:21:11 - fékszárnyhelyzet 1,04:21:47 - bwehúzás folytatása (pozíció 1-ről 0-ra), 
04:21:51 - rögzítés 0 helyzetben,
 04:22:11 - alacsony nyomás a középső hidraulikus rendszerben, (magasság 385 ft, össztömeg 162,57t, földrajzi koordináták: N40 48 42, W74 5 17 
04:22:14 - a hidraulikafolyadék mennyisége a "C" rendszerben, HYD QTC = 10.6 [%] 
04:36:28 - magasság FL310, 
05:08:01 - magasság FL330, 
06:09:05 - magasság FL340, 
09:18:08 - magasság FL370, 
11:32:19 - magasság FL350, 
11:44:17 - süllyedés megkezdése Varsó felé, 
12:18:03 - megközelítés megszakítása, átrepülés várakozó légtérbe 
13:30:20 - holding vége, megközelítés megkezdése 
13:38:23 - touchdown, 
13:38:43 - felvétel vége

Kiürítés:


A gép megállása után az utaskísérők megkezdték az evakuálást a pályán. A vészcsúszdákat az első és hátsó ajtók nyitásánál is aktiválták. További menekülési útvonalat a baloldali két vészkijáraton nyitottak. A jobboldali vészkijáratokat zárva hagyták (vélhetően a kettes hajtómű alatti kisebb tűz és füst miatt - a szerk)

A kiürítés kb 90 mp alatt lezajlott. Az evakuációt az első tiszt fejezte be a bal hátsó ajtón keresztül. 
A járatvezető utaskísérő és a kapitány a tűzoltók érkezéséig a gépen maradt.

A kapitány 15.980 órát repült, parancsnokként 14.007 órát.
B767-esen 13.307 óra. Parancsnokként 12.433 óra
Az utolsó négy hétben 78 óra

Az első tiszt repideje 9431 óra, parancsnokként 835 óra .
B767-esen 1981 óra, parancsnokként nem repült.
Az utolsó négy hétben 42 órát repült.


Forrás: PKBWL 

 KORÁBBI ÍRÁSUNK A MENTÉSRŐL >>

Kiestek az oxigénmaszkok a Malév moszkvai járatán (MAH102 / HA-LOK)

Kinyíltak az oxigénpanelek a Malév moszkvai, 102-es járatán. A HA-LOK lajstromjelű B737-800-as Füzesabony térségében rendben visszafordult és leszállt. Egyelőre nem tudni, mi okozta a rendszer aktiválódását, az elsődleges információk szerint a gép nem hermetizálódott ki, nyomásesés sem történt.

Az utasokat cseregép szállította Moszkvába.

Nem ez az első eset az idén. Május 1-én szintén egy 737-800-ason Szentpétervár felé a személyzet aktiválta a maszkokat, mert a kabinban nyomásesést észlelt. Ebből a sajtó különböző egyfelvonásosokat kreált, de valós vészhelyzet szintén nem volt a fedélzeten.
 

Az  oxigénmaszkok függesztőzsinórja aktiválja a fejlesztőpatront

Korábban, még az üzemelő tengerentúli járatok idején is történt hasonló eset a Malév B767-esén. Ott a probléma oka a kabinnyomás rendszer adatainak hibás értelmezése volt. A személyzet beavatkozását követően az automata rendszer nyitotta a maszkokat.

A patronok az optimális magasságra való süllyedésig kell hogy ellássák az utasokat, ezután maszk nélkül lehet lélegezni.

Nem olcsó mulatság egy ilyen. Az oxigénmaszkokra ugyanis vegyi fejlesztőpatronok dolgoznak, melyeket tulajdonképpen az utas aktivizál azzal, hogy a maszkot az arcára helyezi. A patron működése nem megállítható, aktiválás esetén azt ki kell építeni a repülőgépből, és cserélni kell. Véletlen kioldás esetén is számítható, hogy az utasok a maszk lehúzásával elindítják a fejlesztőt. Ha nincs tartalékban kellő mennyiségű cserepatron, a gép addig nem repülhet üzemszerűen, míg a cserék meg nem történtek.

Három utas ellátására alkalmas vegyi oxigénfejlesztő az ülés feletti szervizpanelben

Mire jók a kis fejlesztőpatronok?

Gyakori, hogy a maszkok kiesése után az utasok erős süllyedést tapasztalnak a gépen. Ennek oka az, hogy ha valóban kihermetizálódik a repülőgép, az oxigénpatronok a járatra vonatkozó előírásoktól függő időtartamig, de legalább 10 percig képesek oxigénnel ellátni az utasokat. Ennyi idő alatt a személyzet utazómagasságról is képes lehozni a gépet biztonságos, 10.000láb körüli magasságra. Itt a külső légköri oxigén is elegendő már a normális légzéshez.
A vészsüllyedés olykor nagyobb pánikot okoz, mint a maszkok kiesése, pedig ez része a biztonsági intézkedéseknek, ha a gépen valóban nyomásesést, vagy kihermetizálódást tapasztal a személyzet.
 

Vészsüllyedési eljárás (klikk a fenti szövegre a nagyításhoz)
Az útvonalról kifordítva a környező forgalom figyelembe
vétele mellett kezdik meg a süllyedést. Egyúttal értesítik az
irányítószolgálatot, emellé 7700 transzponderkódot állítanak be,
amelyről az irányítók képernyőjén látható a kényszerhelyzet.
A külső fények felkapcsolásával vizuálisan is felhívják a
környező forgalom figyelmét a kis magasságra süllyedő gépre.

Külön szabályok vonatkoznak a személyzet oxigénellátására. A pilótafülkében a tartós ellátást is biztosítani kell a pilóták maszkjaira.

Szintén külön rendelkezések vonatkoznak a magas hegységek közelében és/vagy hosszútávú (ETOPS) szabályok szerint repülő gépekre, ahol hosszabb ideig lehet szükséges az utasok oxigénellátása is (pl. Grönlad feletti transzatlanti vonalak). Ezeken a gépeken minimum 25 perces patronokkal kell ellátni az utasok üléseit is.

A korai rendszerek nagynyomású palackokból csővezetéken szállították minden üléshez az oxigént. Ez azonban tűz vagy egyéb baleset esetén további veszélyeket hordozott a nagyméretű palackok elrobbanása , az oxigén kiszabadulása miatt. Ezért változtak az előírások a vegyi fejlesztőpatronok irányába.

Trikó Nick