2016. március 19., szombat

Gondolatok a FlyDubai katasztrófa kapcsán

Fotó: Andreyphotoair
Megint elmentek jópáran, megint úgy tűnik egy szükségtelen baleset... A baleset persze mindig szükségtelen, de sokszor elkerülhető. Senki felett nem szabad ítélkezni előre, pláne egy ilyen helyzetben, csak a tényekre alapozva összegezzünk pár dolgot.

Amit tudunk, hogy a FlyDubai B737-800-as repülőgépe leszállás közben a földnek ütközött és kigyulladt, 85-en életüket vesztették. A repülő látszólagosan üzemképes volt, hisz korábban végrehajtott egy megközelítést, majd azt megszakítva először 8000 lábra, majd 15000 láb magasságba emelkedett és két órát várakozott. A várakozás után, újra megközelítette a 22-es pályát, de a leszállást nem tudta befejezni, földnek ütközött, és a gép a pálya mentén szétroncsolódott...

Számtalan kérdés felmerül az emberben, a laikusban és a szakemberben egyaránt. Ilyenek például:

-    Alkalmas volt-e az idő a leszállásra
-    Képes volt-e a személyzet ezt a megközeítést ilyen időben végrehajtani
-    Miért várakozott két órát a repülőgép
-    Miért van a repülép a pálya másik felén
-    Mit tud tenni a repülésirányító egy ilyen helyzetben

Nézzük a dolgokat sorjában;

Az időjárás

A repülőtér Rostov na Don névre hallgat, sík területen helyezkedik el, megfelelő, radarral felszerelt iránytó szolgálattal,  nagy intenzitású bevezető fénysorral, 2500 méteres pályával. Az időjárás szeles, mondhatni viharos,  szakadozott, de nem alacsony felhőzettel, elszórt zivatarfelhőkkel, és lökéses széllel. Ami fontos, hogy a szél - az időjárás-jelentés alapján - szinte azonos volt mindkét megközelítés esetében és a két óra várakozás alatt sem változott jelentősen, szinte semmit. 

A B737-800-as maximálisan 33 csomós oldalszélben szállhat le amennyiben winglettel van felszerelve (ez a gép is ilyen volt). A szél akkor kritikus, ha nagyon lökéses és/vagy nagyon erősen keresztirányban fúj. Ebben az esetben a szél viszonylag erős volt, lökéses is volt, de a szél és pálya iránya közötti szög nem volt sok, mindösszesen 20 fok. Ennek alapján, a kritikusnak mondható oldalszélben érték bőven a határérték alatt volt. Ebben az esetben 240 fokról fújt 27 csomó, 45 csomós "lökésekkel" ami azt jelenti, hogy az oldalszél paraméter 9-15 csomó között változott.
A Boeing 737-800 esetében, ez nem jelentős érték.

A személyzet


Amennyiben az időjárás valóban olyan volt, amilyen az időjárás jelentésekből látszik, az alapján egy átlagos képzettségű személyzet elvileg végre tudja hajtani a megközelítést erre a repülőtérre. Pontosan nem ismerjük a gép műszaki állapotát, de a FlyDubai-ról feltételezem, hogy rendben volt. A repülőtér műszaki állapotát szintén nem vonom kétségbe (az ILS is vélhetően rendben működött). Annyiban komplikált a megközelítés a személyzet számára, hogy változó erősségű oldalszélben kell leszállni. Erre különböző technikák vannak, a 737-es nem ördöngös típus, de tény, nagyon megdönteni nem szabad földközelben, mert a hajtómű vagy a szárnyvég leérhet, bár ez minden hasonló felépítésű típusra igaz lehet. Könnyíti viszont a leszállást, hogy a főfutón csak két 2 kerék található, ezért toleránsabb a 737-es a leszállási technikákkal kapcsolatban.

Fotó: Maarten Visser

Amennyiben az időjárás rosszabb volt valójában, mint ami elő volt jelezve, akkor a személyzeten múlik, mikor dönti el, hogy folytatja-e a leszállást vagy megszakítja, netán inkább elmegy a kitérő repülőtérre. A balesetek nagy százaléka pilóta hiba, ezen belül is a rossz döntések sorozata jelentős tényező egy esemény kialakulásában.




Miért várakoztak két és fél órát?

Ennek az esetnek a konkrét okára is majd a vizsgálat fog választ adni, de nézzük azt meg mi motiválhatta egy személyzetet egy ilyen döntésre. Amikor egy járatot megtervez a légitársaság diszpécsere több dolgot is figyelembe vesz az üzemanyag számításánál. Ennek része a várható időjárás a rendeltetési repülőtéren, a várható időjárás az útvonalon és az is, hogy van-e üzemanyag és ha igen,  mennyibe kerül. Ez azért érdekes, mert van olyan helyzet, amikor megéri (és a terhelés megengedi) hogy vigyen magával üzemanyagot egy légitársaság, mert ugyan több pénzbe kerül ( többet fogyaszt a repülő), de még így is olcsóbb mint ott tankolni, vagy éppen nincs ott annyi, amennyire szükségünk van. Amikor én Jeddahból repülők, akkor minden esetben rogyásig (maximális leszállósúlyig megtöltjük a 747-est üzemanyaggal, mert Szaudiban annyira olcsó a kerozin tonnája, hogy bármilyen külföldi tankolás drágább nála.
A FlyDubai üzeltpolitikáját nem ismerem, de felételezem, hogy az is benne volt hogy megéri üzemanyagot vinni (tankering) , és az is (korábbi tapasztalatom) hogy Rosztovban limitált a kiadható üzemanyag mennyisége és/vagy drága is.


Két óra holding két hasonló körülmények közt végrehajtott megközelítés közt
Gyanítom, hogy a személyzetnek a normális várakozási Időt tervezték (20 perc), és az összes többi üzemanyag, arra volt, hogy leszállás után költséget csökkentve tankoljanak. Amikor repülök a 747-essel valahova és van mondjuk 70 tonna maradék üzemanyagom, nem biztos hogy jó döntés várakozni mondjuk 3-5 órát, csak azért mert van a tartályokban üzemanyag. Biztos vagyok benne hogy drágább mint elmenni a kitérő repülőtérre. Az viszonylag hamar kiderül egy időjárás jelentésből, hogy érdemes-e javulásra várni, vagy EL KELL MENNI a kitérőre. Ha két és fél óra alatt nem változik az idő és egyébként végrehajtható lehetne a leszállás, akkor nem az időjárásban kell keresni a hiba okát. Más kérdés mondjuk egy havazás, ahol, könnynen előfordul egy reptér zárás, de a hóeltakarítás után biztosan jó lesz a pálya és érdemes rá várni, akár egy órát. 


Hogyan került ebbe a végső pozícióba a repülőgép?

Fotó: APA/TASSZ via Avherald
Na ez az, amire a CVR/ FDR (hangrögzítő/adatrögzítő) és a szemtanúk fognak tudni valamit mondani. Ha rendben leszáll, akkor nincs ott a helye, ha átstartol időben, akkor megint csak nem ott a helye, ha pedig "erőltette" a leszállást, akkor sem biztos, hogy ott kellene lennie.



Egy picit vizsgáljuk meg ezeket. 

Az első eset, magért beszél, ha leszállt, akkor egyben marad és legurul a pályáról és beáll a helyére. A személyzet megbeszéli a történteket, levonja a tanulságokat, megnyugtatja a kollégákat hátul és utána békében hazarepülnek. 
Ha egy átstartolást megkezdünk, azt rendben végre kell hajtani. Ennek egy igen szigorú koreográfiája van, amit ráadásul a két pilóta egymással interakcióban hajt végre, ellenőrizve a másik munkáját. Átstartolásból, haltak már meg, mert vagy nem azt csinálták amit tenni kellett volna, vagy ugyan tették a dolgukat, de nem vették észre, hogy a gép nem azt csinálja, amit szerettek volna;


-  HA-MOH IL-18 Ferihegy. Megkezdődik az átstartolás, majd bőgő hajtóművekkel a földnek megy a repülő. Mindenki odaveszett.
- Aeroflot Nord, B737 Kazan, Oroszország. Megkezdik az átsartolást, majd olyan meredek emelkedésbe kezdenek, amit a kapitány olyan durván korrigál, hogy majdhogynem függőlegesen beleállnak a földbe. Mindenki odaveszett.
- SkyEurope B737-500 Bergamo (incidens), átstarolás közben nem ad a személyzet "gázt" és a repülőgép 90-100 csomóra lassul felszálló teljesítmény mellett az emelkedés csúcspontján. Senki nem veszett oda. 


Egy ilyen felfokozott helyzetben, amikor már egy fokkal nagyobb a nyomás a személyzete előfordulhat ilyen. Sajnos egy ilyen sebességvesztés röppályája vezethet oda, ahol a repülő most elhelyezkedik.

A rosztovi pálya nem a leghosszabb, 2500 m hosszú. A 22-es irányból mindösszesen 2020 méter áll rendelkezésre a személyzetnek hogy megálljon mivel a siklópálya később éri el a betont. Ennek számtalan oka lehet, pl áthelyezett küszöb, akadálysík miatt. A 2000 méteren egy maximum leszállósúly közeli  (feltételezem hogy SFP (Short field performance= rövidebb pályán is biztonsággal megállni képes) 737-800-as meg tud állni, ha leszállás végső szakaszában nem kerül valami miatt a siklópálya fölé. Ha igen, akkor drámaian tud az ember alól fogy a pálya, ezért mielőtt még ez bekövetkezne, át kell startolni. Ha ezt nem tesszük, vagy későn érünk földet és nem áll meg a gép, vagy erőltetik a leszállás korrekcióját és ez általában nem szokott jól elsülni.


Mit tud tenni az irányító ilyenkor?

A döntésben semmit. Az irányító döntést elősegítő információkat tud adni a forgalomnak, hisz a személyzet és a gép korlátait nem ismeri, nem is kell ismernie. Viszont tudja a repülőtér üzemelési korlátait és adott esetben bezárhatja a repülőteret arra az időre amikor az üzemelési feltételek nem adottak. Pl. szél, pályaállapot, hó miatt (SNOCLO a táviratokban). A toronyirányító feladta ebben az esteben még az esetleges szélnyírásra (szélirány/ sebesség gyors megváltozása) való figyelmeztetés, de a döntést akkor is a hajózószemélyzet hozza meg, hacsak nem a torony adta ki más miatt (pl váratlan pályafoglatság). Ez majd ki fog derülni a vizsgálatokból. Amit feltétlenül megtehet, az az, hogy az ő belátása szerint riasztja a szolgálatokat mert úgy látja, hogy a gép mozgása alapján baleset várható.

(A fenti anyag a rádióforgalmazásból kiemelt 7 perc, melyben a pilóták folyamatosan az időjárás változására várnak, de az irányítószolgálat nem tud érdemi változásról tájékoztatni. Az átstartolásig viszont a találgatások ellenére nincsenek rendellenességre utaló jelek.)   

Bármi is történt, nagyon szomorú. Bonyolult döntések és esetleges presszió általi befolyásoltság okozhat olyan helyzetet amit nem lehet megoldani. Általában több rossz döntés (chain of error) végeredménye lehet egy baleset. A légtársasági pilótákat, különböző döntést elősegítő módszerekkel igyekeznek  "keretek" között tartani, hogy a lehető legjobb döntést hozhassák egy adott helyzetben  úgy, hogy minden rendelkezésre álló körülményt figyelembe vetessenek vele. Erre azért van szükség, mert egy adott helyzetben egy autokratikus döntés végzetes irányba viheti el problámát. Persze vannak olyan helyzetek, amikor a tapasztalat és a helyzet sürgőssége nem teszi ezt lehetővé. Egy ilyen döntést elősegítő folyamat a T.A.R.D.E módszer. (Time - Analyse-Risk-Decision-Execute.)  Meg kell vizsgálni a rendelkezésünkre álló időt, analizálás kell a körülményeket időjárást ott és a kitérő repülőtéren, meg kell vizsgálni repülésbiztonság, utaskomfort és cégszempontok alapján a lehetőségeket és ez alapján döntést kell hozni, amit aztán végre is kell hajtani. Ebbe mindkét hajózó beleteszi a szakmai inputjait és ezek alapján kialakul egy döntés.

Reméljük mihamarabb több információnk lesz erről a balesetről, hogy azok akik aktívan a repülésben vannak tanulhassanak belőle, azok pedig, akik laikusként, utasként ülnek repülőre megnyugodhassanak hogy a repülés a történtek ellenére is a legbiztonságosabb utazási forma marad.

Szüle Zsolt