2016. szeptember 27., kedd

Focimeccs nagy téttel - Máris tanulhatunk a gödöllői balesetből?



Az utóbbi időben sajnos sűrűbben történnek magyar vonatkozású légibalesetek, mint amennyire azt átlagban megszoktuk. Szerkesztőként őszintén remélem, hogy bőven előkerülnek ismét kevésbé komor hangú írásaink is Szüle Zsolt szerzőtársunk tollából, de az alábbiak aktualitása és jellege sajnos jól illeszkedik az előző, svájcisajtos párhuzamra épülő baleseti-logikai elemzéshez, elmélkedéshez még akkor is, ha természetesen nem előlegezhetjük meg a vizsgálatok eredményeit (a szerk.); _______________________________________________

Amikor egy ilyen, vagy hasonló baleset bekövetkezik, az ember akaratlanul is összerándul, a szíve összeszorul és megijed, hogy “velem is történhet hasonló”. Amit a családok, barátok eddig együtt megéltek, az a pillanat tört része alatt köddé válik. Nincs tovább közös jövő, csak emlékek. Elvesztjük a gyerekünket, a barátunkat a testvérünket, kimondani is szörnyű. Feledésbe merül mindaz, amit az idősödő, de féltő szüleinknek próbáltunk elmagyarázni, hogy “ne féljenek, nem lesz semmi baj Anyu, a repülés a legbiztonságosabb közlekedési forma”.

Pedig a baj ott van a levegőben bekódolva, csak nem vesszük észre néha. A elmúlt hónapokban még kevésbé.

A repülés veszélyes üzem. Nekifutunk, bőg a motor, az ülésbe szorulunk, elrugaszkodunk a földtől, a biztos talajról és megzabolázzuk a levegőt és euforikus hangulatban, adrenalin-ittasan tesszük odafenn a dolgunkat. Élvezzük a sebességet, a napsütést, a felhők játékát, a fényeket, egyszóval mindazt, amivel azt hisszük többek vagyunk mint mások. Leszállás után percekig a föld felett járunk, kihúzva magunkat büszkén: - Mi vagyunk a repülő emberek.

Amikor VFR (látás szerinti - Visual Flying Rules) repülésre megy az ember, akkor egyfajta kockázatot vállal. Felvállalja annak az ódiumát, hogy a légtérben, ahol nem biztos hogy egyedül repked, mások is lehetnek, akiknek hasonló kihívásokkal kell szembenézniük. Legfontosabb az, hogy tudja az illető hogy mit miért csinál és emellett sasként figyelje a környezetet és igyekezzen meglátni a környező forgalmat.

Ez nem könnyű feladat. Sok teendő van, sok elem zavarhat és elterelheti az amúgy is megoszló figyelmet. Süthet szembe a nap, takarhat a szárny, beszélhet hozzám az utas, recseghet a rádió, vagy lehet ott más repülő, ballon gyalogsárkány is rajtam kívül, akiről nem tudok. Ez mind-mind ronthatja az esélyeimet. Tudnom kell mit miért csinálok és bíznom kell abban, hogy aki körülöttem van, szintén tudja hogy mit miért csinál. Többek között, enélkül sincs látva repülés. Ennek kell tudatosodni mindenkiben a kiképzése, a gyakorlata, vagy a későbbi önálló repülése során, mert ez a túlélés feltétele. Aki nem eszerint cselekszik, annak határozottabban meg vannak számlálva a napjai. Ez nagyon keményen hangzik, de ha belegondolunk az elmúlt napok eseményeibe, talán megmozdul bennünk a megszokásban szunnyadni hajlamos éberség és elgondolkozunk dolgokon mi, a Szerencsések… az életben maradottak. Talán jobban odafigyelünk a növendékünkre, szigorúbbak leszünk a házi vizsgákon, hogy a növendék sokkal jobban felkészültebb legyen és akinek annyi pénze van hogy az “nagyon durva”, az is jobban tisztelje a szabályokat és a veszélyeket.

A baj bekövetkezett. Akkora, mint ami még itt tán nem is történt. Senki nem hitte, hogy előfordulhat hogy két gép fényes nappal összeütközik. Laikusként (!), naivan gondolhatjuk hogy - ebben az esetben - van irányítás (approach), repüléstájékoztatás, vagy ott van az öreg oktató, aki védőszárnyaival majd óv majd minket. Tele van a net, a sajtó hasonló sületlenségekkel... De nem. Az utolsó pillantás, a végső döntés a mienk, a történtekért sajnos nem okolhatunk kívülállókat közvetlenül.

Viszont ha a közvetett tényezőket vesszük górcső alá, a probléma ennél sokkal összetettebb. Ha érzéketlenül nézném azt mondanám, hogy a halottakra mindent rá lehet majd fogni. Igen. Egy dolgot: Az utolsó 4 percet, meg talán azt, hogy kár, hogy nem voltak épp betegek és nem maradtak otthon, vagy nem jött valami közbe. Anno, az irányításnál a főnököm, mindig azt mondta, hogy amikor valami baj történt és ő épp nem volt bent: “Tudni kell mikor kell szabadságon lenni”. Örök érvényű mondás.

Sok olyan dolog veszi ezt az esetet körül, ami könnyebbé tette volna a srácok utolsó 5-10 percét, túlélhetővé vált volna a VFR repülés. Mondom ezt annak ellenére, ha végül a közvetlen felelősök azok lehetnek, akik az adrenalinnal a vérükben odafent ültek a pilótaszékben.

Minden olyan apróság, ami magában talán nem is veszélyes elem, de ha összeadódik, akkor az halálos kombinációt jelenthet. Senkit nem kívánok elítélni, hisz magában talán senki nem követett el olyan hibát. Talán inkább azt mondanám, nem volt azzal tisztában, hogy az, amit ő akkor csinál, később másoknak nehézséget okozhat, vagy része lehet egy rossz kimenetelű folyamatnak.

Hangsúlyozom senkire nem lehet fogni semmit, de ha megvizsgáljuk egyenként és egymás mellé teszünk mindent, és megszorozzuk a képzeletbeli egyenletet az egyéni felelősséggel, akkor az egyenlőségjel végén látjuk a baj százalékos valószínűségét. Persze, bejátszik még az emberi faktor is, amit nem lehet modellezni.

Jósorsom úgy hozta, hogy 15 év iránytói tapasztalat, 15 év VFR/ IFR / nagygépes, kisgépes repülés áll a hátam mögött, talán mondhatom azt, hogy láttam egy'smást. Voltak kemény napjaim a kiképzések során, voltak pillanatok amikor azt mondtam feladom, de mégis túl lettünk rajta. Ezek a kiképzések és néha megaláztatások vezettek oda engem és talán sok mindenki mást is, hogy megfelelő alázattal álljunk a szakmához és tiszteljük a veszélyeket.

Nézzünk pár dolgot, a teljesség igénye nélkül, ami betekintést adhat szakmai szemmel egy ilyen baleset ok-okozati összefüggéseibe, ami megmutathatja nekünk a rendszer összetettségét és mindazt, amit egy ilyen egyszerűnek tűnő látva repülést bonyolultabbá tesz.

Nagyon sok minden kulcsa az információ továbbítása, a tiszta, egyértelmű időbeni kommunikáció. Üzletek dőltek be, harcok dőltek el csak azért, mert valaki jobban kommunikált, jobb volt a hírszerzése. A repülés valahol szintén ilyen pálya. Rengeteg információt kell továbbítani a háttérben a megfelelő szervek között, miközben mi csak molylepkeként repkedünk a levegőben. A szolgálatok is rengeteg információt várnak tőlünk és azok alapján határozzák meg a döntéseiket, engedélyeiket vagy információjukat számunkra és mások részére. Egymásra épülő rendszerekről van szó, egy fel nem ismert, vagy elnézett hiba teljesen más irányba terelhet egy folyamatot, és adott esetben kritikus helyzetet, vagy incidenst akár balesetet okozhat. Miről beszélek?

Az első lépés, hogy átgondolom, mit is szeretnék csinálni? Rendelkezem-e azzal a tudással, jogosítvánnyal amire indulok. Alkalmas-e a gépem arra a feladatra amit szeretnék csinálni, alkalmas-e az időjárás arra amit elterveztem. Ha egy képzeletbeli meccsen ülnék, ahol az egyik térfélen a Szolgálatok játszanak, a másik térfélen pedig a Légijárművek vannak ezekben ülnek a pilóták.

Így a meccs állása most: Szolgálatok - Légijárművek 0:1
Később érthetőbb lesz.

Ha a tennivalóimmal, a feltételekkel tisztába kerültem, érdemes átgondolni a gyakorlati dolgokat. Mikor indítok, meddig és merre emelkedem. Kikkel fogok rádiózni és mikor? Milyen légterek és egyéb kockázati elemek vesznek körül, mi az ami rajtam áll és mi az ami mások kezében, van de hatással lehet rám. Vagy éppen mit csinálok ha megáll a motorom. Lehet, erre azt mondja valaki, hogy ez a Szüle, már megint mit okoskodik, de valójában ezeknek mind le kell játszódni ahhoz, hogy ez ember elinduljon és felszállás után ne jöjjön a sűrű ( másodpercenként minimum 1) “ bamegolás” amikor beüt a baj. Gyakorlott pilóta már előre gondolkodva, kezdő még a saját checklistjén végigmenve veszi ezeket végig és játssza le a különböző lehetőségeket a fejében. (Sosem felejtem el, amikor megboldogult Dr Voith Erik tanár/ irányító úr, “légtér ura” , az ACC főnöke mondta, süvöltötte az irányító tanfolyamon: - Majd amikor a 35 éves szőke bírónő fog a szabályokra szenvtelenül kopogtatni….majd akkor kell helytállni. De jobb úgy tervezni, olyan döntéseket hozni korábban, hogy a szőke bírónővel ne ott találkozzunk!)

Emellett, fontos a másik felet, a szolgáltatói oldalt is megvizsgálni. A gödöllői AFIS a repülőtéri információ / ugratásvezető  (Aerodrome Flight Information Service). Az Approach radar-,APP (bevezető iránytó), ő dolgozik a ferihegyi közelkörzetben (TMA-ban), és ebben az esetben a DropZone-ban. Nem irányítja az ugrató repülőgépet, de biztosítja, hogy az irányítása alatt álló légiforgalom ne közelítse meg az ugrató zóna függőleges henger alakú térségét. FIC a repüléstájékoztató (Flight Information Centre) a TMA alatti térségben. E szolgálatok hivatottak megkönnyíteni a dolgunkat, nem átvéve a pilóta felelősségét egy adott helyzetben. Az általuk nyújtott szolgáltatások adott esetben kritikusak lehetnek. Az APP például megkövetelheti a szabályok betartását. Ő ugyan nem hatóság, de mondhatja adott forgalomnak, hogy nem engedi be, mert nem felel meg a szabályban leírtaknak, mert éppen nem működik a transzpondere. Őt nem érdekli, hogy a gép műszakilag makulátlan papíron. Ha valaki ott, akkor nem felel meg a követelményeknek akkor nem köteles beengedni.

Megteheti azt is, hogy szemet huny, extra terhet és kockázatot vállal, de akkor megindul a hógolyó, ami később részese lehet a lavinának.

Szolgálatok - Légijárművek 1:1

Az irányító engedélyez, tilt, forgalmi tájékoztatásokat ad ismert forgalmakról. Elvárható, bár nem kötelező hogy fel-feltűnő, de ismeretlen forgalmakról is tájékoztatást adjon. Persze le van ő is terhelve,rengeteg IFR forgalma lehet, nem biztos hogy látja, de az 1-2 perccel korábban kiadott infó biztos hasznosabb, mint amit 1-2 másodperccel a baj előtt adunk ki.

De a egy kicsit kitekintünk, tőlünk nem is messze hogyan mennek ezek a dolgok. - Bécs, Ausztria; A TMA légterében, az irányító a forgalom irányítása mellett, folyamatosan tájékoztatja a nagygépes forgalmat az ismert, látva repülő forgalomról. Elkülönítenie nem kell, hisz olyan a légtérbesorolás. Szándékosan...

- Munchen, Németország; Ellenőrzött légtérből (ahonnan már magam ura vagyok, látvarepülési szabályokkal repülök tovább) kilépés előtt az irányító, tájékoztat a nem ismert, de a radaron látszó forgalomról, hisz nem beszél vele ugyan, de fizikailag ott van egy “fémdarab” a levegőben és annak neki lehet menni. Persze mondhatjuk, hogy számtalan más forgalom lehet ott, ami nem látszik. Valóban. De van egy dolog, ami ott máshogyan megy mint itt. Ott mindenki bekapcsolja, a műszakilag rendben levő válaszjeladóját mert:

- Mert ez a szabály.
- Mert azt akarja, hogy mások is lássák és azzal hogy látszik ( még ha nem is rádiózik senkivel ) az irányító ismeretlenként is lássa.
- Mert élni akar….

Szolgálatok - Légijárművek 2:1

2002, Budapest, Magyarország


Pesten nagy árvíz van. Egy kis piros repülőgép, nevezzük Tampiconak, felszáll Ferihegyen. Hősünk, a pilóta, megfelelő felkészülés nélkül, rossz válaszjeladóval szándékozik ő árvizet nézni menni. Felszállás dél-keleti irányba történik, (Vecsés fele) majd a terve szerint, bal fordulóval elimbolyog Kerepes irányába, ott kell elhagynia a Torony légterét (ellenőrzött légteret) . A pontot elérve, hősünk elköszön a toronytól, de még nem vált át a repüléstájékoztató frekvenciájára, de gondol egyet - mivel az árvizet szeretné megtekinteni- a belváros fele fordul. Vissza, bele a torony légterébe. A város felett, mit ad Isten, szembe közlekedik az Óbuda felől közeledő, mit sem sejtő British Airways éppen leszálló gépének, aki nem látja a mi kis Tampiconkat. Nem láthatja, hisz bizonytalan a válaszjeladó berendezés a kisgépen és nemhogy a magasságát nem adja, de még a pozíciója sem látszik. Ezzel, elveszi a  lehetőségét a probléma automatikus megoldására. 
Tampico tervezett útvonala

Tampico tényleges útvonala

Mi történik a földön? Azonnal iszonyatos “bamegolás”, -,másodpercenként több tucat-  kezdődik az irányítóközpontban. A gép a toronynál már nincs, a repüléstájékoztatónál még nincs, de közben halad szembe-irányba az érkezővel úgy, hogy kívülről, -iránytóként-  az látszik, hogy gőze nincs arról hogy mit csinál. Minden létező frekvencián hívják, az app felkészül arra hogy kifordítsák a leszálló angol gépet. Aztán a mi kis Tampicónk, hirtelen előkerül, és jobbra kifordul. Előnytelen irányba ugyan, de annyi lélekjelenléte van hősünknek, hogy lesüllyed alacsonyra -150 méterre-  növelve a túlélés esélyét.

Miért írtam ezt le? Mert amikor a torony elbúcsúzott a Tampico-tól Kerepesnél, akkor onnan ismeretlen forgalommá vált az ellenőrzött légtér számára, de mégis a túlélési ösztön segítette a szolgálatokat és próbálták megoldani a kialakuló konfliktust. Felismerték, hogy egy jel, ami lehet hogy a Tampico, lehet hogy nem, de halad a belváros fele, bele a védetett légtérbe, ahol az érkezők közlekednek. Nem kellett volna vele törődniük, hisz a repüléstájékoztatóhoz került a gép, de ennek ellenére a szerteágazó figyelem segített. Kommunikáltak, koordináltak, és minden létező formában keresték a megoldást. Más az eset, de mégis példa arra, hogy ugyan nem tartozik hozzájuk a repülőgép, de mégis odafigyeltek rá. Ha ez nem történik, akkor sokkal rosszabb vége is lehetett volna a történetnek. 


Térjünk picit vissza arra a pontra, amikor a lefuttatjuk a checklistet magunkban arról, hogy mit is fogunk csinálni miután beültünk a repülőbe. Képben vagyunk-e azzal, hogy mi folyik körülöttünk, milyen feltételekkel indítunk motort és hogyan megyünk el onnan ahol vagyunk. Én itt berúgnék egy gólt a Légijárművek oldalra, és egy öngólt a Szolgálatok oldalára, hisz azzal, hogy ejtőernyős ugratás közben indítunk, - ha indítunk - extra kockázatot vállalunk, mivel a levegőből ejtőernyősök és nagy sebességgel süllyedő ugratógép várható. Talán tudtuk, talán mondták, talán a földön voltak az ejtőernyősök. Az ugrató gép biztos nem volt a földön…nem itt lennénk.

Szolgálatok - Légijárművek 3:2

A sajtó felé megadott számok alapján számoljunk. Az ugratást befejező Cessna jelenti a 4000 láb elhagyását. Stopper indul. Kb másfél perc után jelenti a 2000 láb keresztezését, majd nem válaszol többé, ott a baj. Ez azt jelenti, nagyjából 1500 láb/perccel süllyedt. Elképzelhető. Siet vissza a következő ugratáshoz. Szakember ezzel szemben állítja: az ernyősök a földön voltak amikor indított a Piper. Amit mond, szabályszerű, mert a földön forgó légcsavar + ernyős a levegőben nem engedélyezett. Ez viszont azt jelentené, hogy vagy az ernyősök voltak 20 másodperc alatt a földön, vagy a Piper szabályszerű motorindítás és ellenőrzések, gurulás után helyből felszálló módon, 2-3 másodperc alatt az ütközés helyén termett. Persze elképzelhető az is, hogy az ernyősök 2-3 perc alatt leértek, a Piper indíthatott, kigurult, felszállt, majd még 2-3 perc elteltével kerül oda ahol a baj bekövetkezik. Ez viszont azt jelentené, hogy ejtőernyős dobás után, a Cessna még 4-5 percet nézelődik, mielőtt leszállni indul és keresztezi a levegőben a Piper útját. Elképzelhető, de nem reális.

Szolgálatok - Légijárművek 3:3


A gödöllői repülőtér és azt körülvevő ugrató zóna. Délre, a Liszt Ferenc repülőtér (LHBP) toronykörzet (CTR) elhelyezkedése a közelkörzet (TMA) alatt.
Sajnos folyamat elindul, a Piper felszáll másfele fordul, a Cessna süllyed, másfelé rádiózik. Approach 200 lábbal az ütközés előtt tájékoztatja a vélhetően C-mód nélkül süllyedő Cessnát az ismeretlen forgalomról és átküldi őt a gödöllői frekvenciára, később már keres majd riaszt. Ehhez nehéz bármit hozzáfűzni, bár nyilván hamarabb hatékonyabb lett volna.

Ezt a meccset 0:0-ra kellett volna kihozni. Nem menni dolgozni aznap, betegnek lenni aznap, defektet kapni aznap, vagy…. jó együttműködési szabállyal rendelkezni aznap, felkészültnek lenni aznap, jól felszereltnek lenni aznap, ébernek lenni aznap és szerencsésnek lenni mert ehhez a szakmához az is kell.

Isten nyugosztalja az Áldozatokat!

Epilógus: Az ugratáshoz, a DropZone működéséhez, általános és egyedi szabályok vannak. Az egyedi szabályokat alkotó jogászok a pálya mellől nézték a meccset és figyelték működés közben a modellt.

Talán most vizsgáztató, vizsgázó, jogász és növendék és üzemeltető elgondolkozik azon, hogy hogyan tehetné biztonságossá és színvonalasabbá a Magyar Repülést.

A fent leírt Tampico estnél, az akkor baleset vizsgáló szervezet a Polébisz /ma utódja a KBSZ / a következő ajánlásokat tette. Sok változás volt azóta, de 2, 3, 4, 6 és 7-es pontok még most is érdekesen csengenek.

1 megjegyzés:

romger írta...

Szerintem G osztályú légtérben is kötelezővé kéne tenni a repülési tervet, a transzponder használatát legalább A módban, és a rádiózást bizonyos sebesség feletti légijárműveknek. Azért írom így, mert nyilván pl az ernyőstől vagy a vitorlázó sárkányostól nem várhatók el ezek, de ultralight és A kat géptől szerintem bőven...