2011. december 4., vasárnap

LOT 767 baleset - Előzetes jeletés a hasraszállásos eseményről


Előzetes jelentést adott ki a lengyel PKBWL (Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych) vizsgálóbizottsága a LOT november elsejei futóhibás repeseményéről.

A jelentés szerint a gépet a Newark-ban az amerikai szerződött karbantartószolgálat a felszállás előtti ellenőrzések után rendben átadta a pilótáknak. A gépen nem tapasztaltak hibákat, az megfelelt az úgynevezett minimumlistának (MEL).

Felszállás után (04:19 UTC)  a középső (C) rendszerben nyomásesés következett be a futók és a fékszárnyak behúzásakor. A nyomásesést a központi hibajelző (EICAS) monitor jelezte is. A személyzet a QRH (Qick Reference Handbook) alapján járt el, illetve a légitársaság üzemeltetési központjával konzultált és eziután döntött a repülés folytatása mellett.

A megközelítés során ismét a QRH eljárása alapján megkísérelte az alternatív futónyitást, de az nem reagált. A személyzet mégegyszer ellenőrizte az eljárást, majd tájékoztatta az irányítást (ATC), és ismételten segítségért fordult az üzemeltető szolgálathoz. A gépet közben várakozó zónába (holdingra) küldték. Kb12.25-kor a személyzet vészhelyzetet jelentett. Kb 12.45-kor  a légierő műveleti központja küldött segítséget a külső vizuális ellenőrzéshez. A harcigépek személyzete 13.06-kor tájékoztatta a személyzetet, hogya futók zárt helyzetben vannak. A személyzet megkísérelte gravitációs úton nyitni a futókat, de ez nem sikerült.

A kevés üzemanyag és a sikertelen kísérletek eredményeképpen a személyzet a behúzott futós kényszerleszállás mellett döntött, majd Varsó -Okecie (EPWA) repülőterén 13.39-kor leszálltak és evakuálták a gépet.

A "vétkes" circuit breaker a jobboldali panelen a pilótaülés mögött

A vizsgálóbizottság 15-20 perccel az evakuálás után érkezett a helyszínre, majd  a pilótakabin átvizsgálásakor a "P6" elektromos panelen A1 pozíciójában (balra lent( a "BAT BUS DISTR" (akkumulátor elosztósín) feliratú megszakítókapcsoló (CB - circuit breaker) kiugrott vagyis OFF helyzetben volt. A futómű alternatív nyitómotor LANDING GEAR - ALTN EXT MOTOR megszakítóját ugyanakkor ON helyzetben találták, (ugyanezen a panelen 5 sorral feljebb, de a képen nem látható). A hiba sem a köponti hibajelzőn (EICAS), sem az adatrögzítőn nem mutatkozott.
(A személyzet viszont nem ellenőrizte a biztosítótáblát. - a szerk.)

A gépet a pályán történt felemelése után földi táplálásra kapcsolták, a BAT BUS DISTR megszakítót visszakapcsolták, és a futóművet az alternatív rendszerrel sikeresen kinyitották, majd a műszaki bázisra vontatták.


A nyitott aknában egy sérült hidraulikatömlőt találtak, amelyet a helyszíni fotókkal együtt az amerikai balesetvizsgálók (NTSB) laboratóriumába küldtek.


A "BAT BUS DISTR" megszakító működését más, üzemképes repülőgépeken ellenőrizték (SP-LPA és SP LPB) funkcionális teszten. A cél az volt, hogy meggyőződjenek arról, van-e jelzés a központi hibajelzőre (EICAS) és/vagy az adatrögzítőre, illetve hogy más rendszerekre van-e hatása a circuit breaker kioldásának hajtóműindítás előtt és után. (az eredményekre a jelentés nem tér ki - a szerk.)
Alternatív nyitómechanizmus, amely a futóművet kioldva lehetővé teszi a gravitációs úton való nyitást.

Sértetlen erőhatároló az alternatív nyitórendszerben

Szintén ellenőrizték az alternatív nyitórendszer erőhatárolóit, amelyek sértetlenek voltak. 
A teljes alternatív futónyitás rendszer tesztje folyamatban van a gyártó javaslatainak figyelembevételével.

Balra fent az egyenáramú sínek, jobbra lent a C829 (BAT BUS DISTR)
megszakító által ellátott áramkörök láthatók piros keretben.


Egyéb információk:

METAR EPWA 011230Z 14004KT 100V180 9999 SCT015 BKN043 13/10 Q1022 NOSIGMETAR EPWA 011300Z 14005KT 100V170 9999 SCT015 BKN043 13/10 Q1022 NOSIGMETAR EPWA 011330Z 13004KT 090V160 9999 SCT016 BKN043 12/10 Q1022 NOSIG
Az utolsó, torony által továbbatott adatok szerint 120°-os irányról 5 csomós szél fújt.


FDR adatok:



03:58:11- hajtóműindítás a LO016 járat teljesítéséhez, 

04:11:03 - gurulás megkezdése, 
04:19:08 - érkezés a RWY 04L pályavégre, felszállás előtti eljárás, 
04:19:51 - a felszállás és a kezdeti emelkedés, 
04:19:55 - futó be, rádiómagasság = 39 [ft], 
04:20:08 - behúzás vége, rádiómagasság = 480 [ft], nyomás a középső hidraulikarendszerben (a jelentés "központi" fordítást használ) HYDPRC = 2600 [psi], hidraulika folyadék mennyiség - HYDQTC = 105,1 [%], 
04:21:07 - fékszárny be (helyzet 5-ről 1-re), 
04:21:11 - fékszárnyhelyzet 1,04:21:47 - bwehúzás folytatása (pozíció 1-ről 0-ra), 
04:21:51 - rögzítés 0 helyzetben,
 04:22:11 - alacsony nyomás a középső hidraulikus rendszerben, (magasság 385 ft, össztömeg 162,57t, földrajzi koordináták: N40 48 42, W74 5 17 
04:22:14 - a hidraulikafolyadék mennyisége a "C" rendszerben, HYD QTC = 10.6 [%] 
04:36:28 - magasság FL310, 
05:08:01 - magasság FL330, 
06:09:05 - magasság FL340, 
09:18:08 - magasság FL370, 
11:32:19 - magasság FL350, 
11:44:17 - süllyedés megkezdése Varsó felé, 
12:18:03 - megközelítés megszakítása, átrepülés várakozó légtérbe 
13:30:20 - holding vége, megközelítés megkezdése 
13:38:23 - touchdown, 
13:38:43 - felvétel vége



Kiürítés:


A gép megállása után az utaskísérők megkezdték az evakuálást a pályán. A vészcsúszdákat az első és hátsó ajtók nyitásánál is aktiválták. További menekülési útvonalat a baloldali két vészkijáraton nyitottak. A jobboldali vészkijáratokat zárva hagyták (vélhetően a kettes hajtómű alatti kisebb tűz és füst miatt - a szerk)

A kiürítés kb 90 mp alatt lezajlott. Az evakuációt az első tiszt fejezte be a bal hátsó ajtón keresztül. 
A járatvezető utaskísérő és a kapitány a tűzoltók érkezéséig a gépen maradt.




A kapitány 15.980 órát repült, parancsnokként 14.007 órát.
B767-esen 13.307 óra. Parancsnokként 12.433 óra
Az utolsó négy hétben 78 óra

Az első tiszt repideje 9431 óra, parancsnokként 835 óra .
B767-esen 1981 óra, parancsnokként nem repült.
Az utolsó négy hétben 42 órát repült.


Forrás: PKBWL 


4 megjegyzés:

szokei írta...

Laikusként gondolhatom azt, hogy a kiugrott biztosítékot visszanyomták volna, akkor kijöhetett volna a futómű?

A repülés írta...

Vélhetően kijött volna a futó, viszont ez a biztosítókapcsoló nem a futó vésznyitásé, hanem az egyik egyenáramú tápsiné amiről a futó vésznyitás is megy. Emellett a jobboldali pilótaszék mellett lent a földön van, nem túl látványos helyen. Jelzés a műszerfalra nem ment róla, ők meg ugye azzal voltak elfoglalva, hogy a center hidraulika nélkül mi az eljárás, sőt már a futó nélküli leszállást is elő kellett készítsék. A sikertelen nyitás, és a megközelítés végleges megkezdése közt egy órájuk volt. Az írásban belinkeltem a QRH kézikönyvet. Az sem tér ki az utolsó biztosítékig mindenre, hiszen gyors hibakereésre szolgál.

A műszakot meg félrevezethette esetleg, hogy épp hidraulikahiba is volt és nem gondolták hogy nincs összefüggés a vésznyitás hibája és a hidraulikahiba közt.... Szóval a fotelből rögtön megoldottuk volna mi is, de élesben kicsit más lehetett :)

Batman írta...

Hat szerintem az a helyzet, hogy a QRH valoban nem tartalmazza a CB-k ellenorzeset, a Training Manual (FCTM) viszont a Troubleshooting fejezetben targyalja a CB reset dolgokat. A CB szerintem nincs eldugva, mert a 767-esen koztudottan ket CB panel van, egy a mennyezeten egy meg a nehai fedmernok ules alatt. Tehat ha valakinek eszebe jut a CB-k ellenorzese nem hagyhatja ki az also panelt akar igy all a szek akar ugy.
Az hogy a QRH nem targyalja a CB dolgot legfeljebb a buntetojogi felelosseg alol valo mentesitesre jo. Ugyanakkor 15000 oraval hasraszallni egy kiugrott biztositek miatt tobb mint kinos.

A repülés írta...

Ez így igaz, de az FCTM is csak az adott rendszer CB-jére hivatkozik, hogy kapcsold ki-be és ezzel reseteld. Itt a futónyitás CB-je a tábla felső részén (pilcsinek fenékmagasságban)a helyén volt, benyomva.

Magánvéleményem, hogy a futó CB-nél lejjebb a padlón a jobb szék mögötti csücsökben valszleg nem is keresgéltek, ahol az egész tápsín biztije ugrott ki.

Kínosnak mindenképp ölég kínos persze :)))) Főképp ha ilyen szépen lemotyóztak a P6 panel elé, mint itt a képen jobboldalt: http://imgfrm.index.hu/imgfrm/4/8/4/7/BIG_0009594847.jpg

Üdv: trikó