2011. február 20., vasárnap

A Lengyel Légierő Tu-154M típusú kormánygépének balesete Szmolenszkben- 1.rész


Bevezető:

A leghatározottabb célom volt az anyag előkészítésekor az, hogy mindenfajta szubjektív gondolatot száműzzek, amelyeket az eddig innen-onnan olvasott sajtóanyagokból, külföldi és hazai fórumokról felszed az ember puszta kíváncsiságból. Természetesen a repülőműszaki gondolkodás is dolgozik és kombinál az ember, ahogy jönnek az újabb adatmorzsák. 
A hajdani Index fórumos tevékenységem idején is óva intettem mindenkit a prekoncepcióktól és haragudtam az elhamarkodott megnyilatkozások miatt. Különösen a sajtó káros tevékenységét emeltem ki rendszeresen, hiszen ott gyakorlatilag soha nem a korrekt vizsgálati eredmények jelennek meg- amelyekre várni kell, - hanem a legelső információforrásként felhasználható anyagból, sokszor sugalmazó, leginkább teljesen szakmaiatlan ostobaságok. Manapság, ha egy újságíró kivárja az igazságot, éhenhal... Bulvár rulez....

Nos ennek a néhány egymást követő posztnak az alapja legfőképp a vizsgálóbizottság által kiadott hivatalos zárójelentés, kiegészítésként egyéb szakértői és magyarázó anyagok, adatrögzítők leirataiból készült profilok, ezek összeghasonlítása, vizsgálat közben kiadott és kikerült adatok. 

Itt bocsájtom előre, hogy a parancsnok megjelölésére az anyagban a jelentés szövegéhez hasonlóan a PIC rövidítést használom, lévén a katonai környezet miatt számos egyéb parancsnok és elöljáró szerepel a szövegben.

Miközben az első posztot megírtam, egyik döbbenetből a másikba estem. Hogy miért azt nem írom meg előre. Akik a polgári repülésben felelős szakemberként évtizedeket töltöttek nemzetközi járatok végrehajtásával, felkészítésével, szakemberek oktatásával, azok le fogják vonni a tanulságokat, meggyőződésem szerint igen hasonló eredménnyel, mint én magam. Különösen azok fognak megdöbbenni, akik a hazai kormányjáratok üzemeltetésében részt vettek az utóbbi 20-30 évben.
Annyit ezért elárulok, hogy már a legelső rész végére lesz véleményetek, pedig ez még a konkrét repülésről alig tartalmaz adatot.

A balesetről és a vizsgálatról:

2010 április 10-én helyi időben 10:41 -kor a Szmoleszk Szevernij (XUBS) repülőtér 26-os pályájára történő megközelítés közben a Lengyel Légierő PLF101-es járatszámon közlekedő különleges nemzetközi járata besüllyedt a repülőtérre megállapított 100m-es minimum magasság alá, végül a tereptárgyakkal ütközve megsérült és a földnek csapódva megsemmisült. Mindez olyan időjárási körülmények között (köd) történt, ami a repülőtér és a gépparancsnok minimumainál rosszabb volt.
A baleset kivizsgálása az ICAO 13. Annex értelmében a lengyel fél bevonásával kezdődött meg. Az orosz civil és katonai repülésbiztonsági szervezeteken kívül a vizsgálóbizottság tagja volt az Aviakor vállalat főmérnöke, a Polgári Repülésügyi Kutatóintézet kutatóközpontjának vezetője, a Repülési Navigációs Intézet vezető légforgalmi irányító oktatója, a Repülőterek és Berendezéseik Minősítő Bizotságának alelnöke, a Tupoljev Tervezőiroda helyettes főkonstruktőre.

Ezen kívül részt vettek a vizsgálatban orosz és lengyel légiipari szakértők, valamint Azerbajdzsán és Üzbegisztán szakértői is.
A repülőgép berendezésinek vizsgálata a gyártók és a lengyel fél szakértőinek bevonásával az Orosz Védelmi Minisztérium kuatóintézetében történt. 
Az Amerikai Egyesült Államok mint a TAWS és FMS berendezések gyártó országa technikai segítséget adott az eszközök vizsgálatához és a tárolt adatok kiolvasásához. A navigációs és más berendezések vizsgálata az UASC redmondi telephelyén történt az Államközi Légügyi Bizottság és a Lengyel Köztársaság képviselői előtt, az FAA és az NTSB részvételével.

Láthatjuk, hogy a vizsgálat meglehetősen kiterjedt szakembergárdával, komoly nemzetközi együttműködés és ellenőrzés mellett történt. Mindezt azért fontos az összefoglaló elején tisztázni, mert a vizsgálat megállapításai politikai- és természetesen kiterjedt sajtóhisztéria tárgyát képezték az eredmények, de már a részeredmények közzététele után is. Miután jelen összefoglalóhoz szerencsére sem a politikának, sem a sajtónak nincs köze, így a továbbiakban ezekkel a vonatkozásokkal nem szeretnék foglalkozni. A cél kifejezetten a tények és a szakmailag is értékelhető tanulságok feltárása, ahogyan a szakmai baleseti vizsgálatok célja sem a felelősök pellengérre állítása, vagy megítélése.

A járat és előzményei röviden: 

2010. április 7-én diplomáciai egyeztetések után több különjárati gép repült Varsóból Szmolenszkbe. Egy Tu-154M (PLF102) egy Jak-40-es (PLF035) és két CASA-295M.
Április 10-én az eredeti indulási tervezethez képest egy órával később, 09:27-kor szállt fel a 101-es számú Tu-154M 88 utassal, három utaskísérővel és négyfős hajózószemélyzettel, valamint egy biztonsági tiszttel. 
A járatot ugyanaz a kapitány teljesítette, aki a három nappal korábbit de nem ugyanazzal a másodpilótával, mint akivel 7-én repült.

A járat 10.000 méteres utazómagasságon (FL330) repült, majd a minszki irányítástól engedélyt kapott 3900m-re való süllyedéshez 10:09 perckor. Később, 10:14-kor a minszki irányítók tájékoztatták a személyzetet, hogy Szmolenszk Szevernij repülőtéren 400m látás várható köd miatt. 
Ezt megelőzően  09-15-kor a PLF031-es járat Jak-40-es géppel leszállt Szmolenszk Szevernij repülőtéren. Megközelítés közben a látás romlott. 09:00-kor még 4km, majd 09:06-kor csak 2km volt a látástávolság. Tula és Kaluga felől északnyugati irányba tartott a köd.
09:20 és 09-30 között egy orosz Il-76-os két megközelítési kísérletet hajtott végre, majd moszkvai kitérőre repült, mert a látási minimumok a repülőtér minimumai alá kerültek (100m felhőalap mellett 1000m látástávolság NDB megközelítés mellett). 09-40-kor már csak 800m látás volt 80m felhőalappal. (Ekkor már 13 perce a levegőben volt a 101-es lengyel VIP charter.) 
10:22-kor ASKIL navigációs ponton a moszkvai, majd további süllyedés után 3600m-en a Szmolenszk Szevernij ("Korzah") irányítás vette át a gépet. A személyzet 10:22:30-kor vette fel velük a kapcsolatot.
Az irányítás egyeztette a személyzettel 11 tonna felhasználható tüzelőanyagot és a Minszk, Vityebszk kitérő repülőtereket, majd tájékoztatta őkat, hogy Korzah körzetében 400m látás van, az időjárás fogadásra nem alkalmas.
Emellett a +2°C hőmérsékletet és a 745Hgmm-es QNH-t is megadta.
Az időjárási viszonyok valamint a repülőtér és a parancsnok minimumai ellenére a személyzet "próbamegközelítést" kért 10:25-kor.

Ezt az irányító engedélyezte, majd figyelmeztette a személyzetet, hogy a 100m minimum mellett készüljenek fel a kitérőre való átrepülésre. 
A további süllyedés közben a PLF101 személyzete felvette a kapcsolatot a korábban leszállt Jak-40-es személyzetével, akik 200 vízszintes látáról tájékoztatták kollégáikat.

A Tu-154M személyzete folytatta a megközelítést. 1100m-re a 26-os pályköszöbtől, 11m (AGL) magasságban, a pályatengelytől 35 méterre balra egy fa tetejének ütközött. Ez a középső markeradó vonalában történt. A marker 233m, a pályaküszöb 258m tengerszint feletti magasságban van. Az ütközés pillanatába a gép 15m-rel a pályaküszöb alatt volt.
További 245m megtétele után 60m-re balra a pályatengelytől a gép egy 30-40cm vastag fának ütközött, mely a bal szárnyat kb. a csűrő belső éléig csonkolta. Megsérült szárnya miatt erős bal dőlésbe kezdett, ezután a repülőgép háthelyzetben becsapódott és megsemmisült. A katasztrófa során jelentéktelen tűz keletkezett, amelyet a 18 perccel később érkező tűzoltók eloltottak. A baleset időpontja 10:41:06, a fedélzeten tartózkodó 88 utas, a biztonsági tiszt és a hétfőnyi személyzet meghalt.


Egyéb károk: 
Egy 6kV-os elektromos vezeték megsérült a balesetben.

A személyzet:
Pilot In Command / Parancsnok: PIC, I.osztályú pilóta, férfi, született 1974-ben.
Szakszolgálati engedély:                      nincs kiadva
A lengyel fél szerint a pilóták szakszolgálati engedélyének kiadása nem kötelező.

Végzettség: Repülőtiszti Főiskola Demblin, 1997. Az oktatás TS11 majd Jak-40 típuson történt.

Típusátképzés:                                     Közvetlenül a katonai egységnél. 
Navigátorként                                      2002. január 25. 
Másodpilótaként                                  2002 július 16. 
Parancsnokként (PIC)                         2008 július 15.
Engedélyezett minimum radar+2NDB   100m felhőalap 1200m látás.
VIP járatokra való jogosítás                 2008.09.08
Gyakorlat: összesen                              3400 óra(TS11-Jak40-Tu154M)
Ebből:                                                  Jak-40 PIC 42 óra
                                                            Tu154M navigátor: 656 óra
                                                            Tu154M másodpilóta 1663 óra
                                                            Tu154M PIC 530 óra
Ellenőrző repülés 60x800m minimumra: 2008.11.07 - Kiváló
Megerősítés 60x800m (solo)              : 2009. 10.11 Varsó, 2010.11.02 Büsszel
A vizsgálat megállapította, hogy a tényleges időjárás a brüsszeli repülőtéren  a következő volt: felhőalap  900m, látás 10km felett (METAR 111620Z) ami nem felel meg a minimumok megerősítéséhez. A lengyel fél  szerint a megerősítés négyhavonta szükséges, tehát ez az időjárási minimum a áprilisra lejárt.
A logbook szerint a 2008 júliustól a PIC 16 ellenőrző megközelítést hajtott végre 60x800m-es minimumra. Ezek mindegyike preciziós leszállítórendszerrel felszerelt nagy repülőtér volt.
Engedély RVSM repüléskre                 n/a
Engedély BRNAV repülésekre             n/a
Ellenőrző repülés nappali:                     2008.07.11
                          éjszakai:                    2008.09.03
Navigációs ellenőrző                            n/a
Szimulátorképzés  Tu154 Full Flight     nem
Megerősítő tanfolyam:                         2009.03.23.-04.24-ig
Repidő utolsó 3 napban:                      2h56min
Repidő a baleset napján                       1h14min
Egészségi alkalmasság 2010.01.11      Repülésre alkalmas
Baleset korábban:                               nem 

Másodpilóta (First Officer) I.osztályú pilóta, férfi, szül.1974.
Szakszolgálati engedély:                      nincs kiadva 
Végzettség: Repülőtiszti Főiskola Demblin, 1997. Az oktatás PZL130, TS11 majd Jak-40 típuson történt.


Típusátképzés:   Egyéni elméleti képzés 2008.februátban a 2139-es Katonai Egységnénél a parancsnok jóváhagyásával.
Navigátorként: A tanfolyami dokumentáció szerint megszerezte az engedélyt Tu154M típusra navigátorként a flight logban viszont nincs bejegyzés az ellenőrző repülésről. A navigátorként való kibocsájtásának nincs nyoma.

Másodpilótaként          Egyéni elméleti képzés 2008. októberben a 2139-es Katonai Egységnénél a parancsnok jóváhagyásával. A gyakorlati repülésket megelőző engedélyt másodpilótaként 2008.10-3-án szertezte meg.
Kibocsájtás                                          2008.12.11-2009.05.21-ig
VIP járatokra való jogosítás                 2009.05.22.

Gyakorlat: összesen                              1700+ óra(PZL-130, TS11-Jak40-Tu154M)
Ebből:                                                  Jak40 1192 óra
                                                            Tu154M navigátor: 277 óra
                                                            Tu154M másodpilóta 198óra,
                                                            a 2009.05.22-i kibocsájtás óta önállóként 160 óra
                                                         
Ellenőrző repülés                                  2008.12.23 nappali - Kiváló
                                                            2008.05.21 éjszakai  - Kiváló
Navigációs ellenőrző                             n/a
Szimulátorképzés  Tu154 Full Flight      nem
Megerősítő tanfolyam:                          2009.03.23.-04.24-ig
Repidő utolsó 3 napban:                       1h14min
Repidő a baleset napján                       1h14min

Egészségi alkalmasság 2009.12.17.     Repülésre alkalmas
Baleset korábban:                                nem

Navigátor:     Férfi, 1978
Szakszolgálati engedély:                      nincs kiadva

Végzettség: Repülőtiszti Főiskola Demblin, 2001

Típusképzés:   Egyéni elméleti képzés 2009.02.04 a 2139-es Katonai Egységnénél a parancsnok jóváhagyásával.
A tanfolyami dokumentáció szerint megszerezte az engedélyt inflight tanfolyamra Tu154M típusra navigátorként a flight logban viszont nincs bejegyzés az ellenőrző repülésről. A navigátorként való kibocsájtásának nincs nyoma. Nincsenek dokumentumok az oktatóval való repülési tréningről sem.


Kibocsájtás navigátorként                     2010.01.14
VIP járatokra való jogosítás                  2010.01.14

Gyakorlat: összesen                              1060+ óra(PZL-130, TS11-Jak40-Tu154M)
Ebből:                                                  Jak40 másodpilóta 389 óra

                                                            Tu154M navigátor: 59 óra 19perc
                                                                          önállóként: 26 óra
                                      2010.01.24-2010.04.10-ig nem repül navigátorként
                                      ezidő alatt 40óra 44percet repül Jak40-es másodpilótaként
                                                         
Ellenőrző repülés                                  2008.12.23 nappali - Kiváló
                                                            2008.05.21 éjszakai  - Kiváló
Navigációs ellenőrző                             n/a
Szimulátorképzés  Tu154 Full Flight      nem
Megerősítő tanfolyam:                          2009.03.23.-04.24.
Repidő utolsó 3 napban:                       1h14min
Repidő a baleset napján                       1h14min

Egészségi alkalmasság 2009.11.23.     Repülésre alkalmas
Baleset korábban:                                nem

Fedélzeti mérnök:   Férfi, 1973
Szakszolgálati engedély:                      nincs kiadva 
Végzettség: civil felsőfokú 2003, szakképzés 1996: a CSIL Központi Repülési Szakképző Iskolában   sárkány-hajtómű szerelő szak.

Típusképzés:                                        nincs adat a képzési programról
A 2139-es Katonai Egység parancsnokának utasítására 2008.07.07-én kezdte meg az inflight képzést fedélzeti mérnökként.  
Kibocsájtás:                                        2008 decemberben vizsgázik "hajózószerelőként"
(a típusképzési utasítás szövege nem a fedélzeti mérnök kifejezést használja)

VIP járatokra való jogosítás                  2009.05.07.

Gyakorlat: összesen                              320+ óra
                                                            Tu154M  önállóként: 240 óra
                                                          
Ellenőrző repülés                                  2009.12.08 - Kiváló  
(Az ellenőrzést nem fedélzeti mérnök, hanem egy pilóta végezte)
Szimulátorképzés  Tu154 Full Flight       nem
Megerősítő tanfolyam:                          2009.03.23.-04.24.
Repidő utolsó 3 napban:                       1h14min
Repidő a baleset napján                       1h14min

Egészségi alkalmasság 2009.11.16.     Repülésre alkalmas
Baleset korábban:                                nem

________________________________________________________

A Vizsgálóbizottság (továbbiakban Vb.) néhány megállapítása a fentiekkel kapcsolatban:

- Nem lehetséges pontosan felmérni a szakmai képzettséget sem a PIC sem a személyzet egyéb tagjai esetében, mivel a lengyel fél olyan kapcsolódó dokumentumokat nem ad át, ami a személyzet kvalifikációját megerősítené - képzési programok elvégzése, földi és repülési képzés, ellenőrző repülések adatai, szimulátorgyakorlatok eredménye.
Az átadott információk alapján a PIC és a másodpilóta Class I. minősítéssel rendelkezett, a navigátor és a fedélzeti mérnök nem volt osztályba sorolva. A navigátor Jak-40-esen Class II. minősítéssel rendelkezett.
Sem a PIC, sem a többi személyzeti tag pilóta szakszolgálati engedéllyel nem rendelkezett.

Amikor a kivizsgálók a szmolenszki járatot előkészítő briefingről kértek adatot, a lengyel fél azt az információt adta, hogy a személyzet önállóan készült a kérdéses napon, a briefing anyagát pedig leadták a parancsnokaiknak.
Nem vezettek nyilvántartást a járatelőkészítésről, a felhasznált anyagokról vagy a járetelőkészítés parancsnokok általi ellenőrzéséről. A századparancsnok meghallgatásakor elmondta, hogy a beosztott legénység ilyen irányú felügyelete nem tartozik a hatáskörébe.A katonai egységnek a repülési feladatokról naplója van, melyet a briefingek és a személyzet felkészülése vonatkozásában a PIC tölt ki. 
Bejegyzés mindössze a személyzet adatairól, a feladatszámról (69/10/101) és a repülés típusáról készült. Ezt követően a PIC aláírása megerősíti, hogy a legénység készen áll a repülésre.
A biztosított anyagok elemzése számos súlyos hiányosságot tár fel a VIP járatok előkészítésében, a személyzet összeállításában és szakmai képzésébe
A személyzet összeállítása április 2-án történt. A PIC viszonylag kevés önálló tapasztalattal rendelkezett (kicsit több mint 500 óra), és mégkevesebb önálló típusidővel rendelkező személyzetet jelöltek ki mellé (másodpilóta 160óra, navigátor 26 óra, fedélzeti mérnök 240 óra).
A PIC, a másodpilóta és a navigátor a megelőző repülési tanfolyamok után egyéni átképzésen vettek részt a Tu154M-re a saját egységüknél A fedélzeti mérnök a lengyel fél szerint a repülőgépszerelő jogosítás megszerzése után a Tu-154M földi karbantartásában vett részt, majd innen vezényelték át fedélzeti mérnöki képzésre. A képzési programot nem bocsájtották a Vb rendelkezésére.

Az átképzések alatt a navigátor és a másodpilóta korábbi típusain repült, ami vélhetően hatással volt a képzésük minőségére. 
A katonai egység szimulátorral nem rendelkezik, amely nélkül a megfelelő szakmai színvonalú IFR és vészhelyzeti képzés  szinte lehetetlen. Semmilyen egyéb Tu-154-es szimulátorközpontot sem vettek igénybe ehhez a képzéshez.

A kibocsájtás után a PIC a saját gyakorlatának és a crew management, járatelőkészítés és teljesítés rutinjának erősítése helyett oktatói engedély és megfelelő tanfolyam nélkül váltogatta a PIC bal és a másodpilóta jobb ülést. Így pl. április 7-én (a baleset előtt 3 nappal)  Szmolenszkbe másodpilótaként repült.

A katonai egység gyakorlatában keverednek az átképzések közben a típusok. Miközben az egyik típuson navigátornak tanulnak, más típuson pilótaként repülnek. Így a járat navigátora másodpilótaként engedéllyel rendelkezett Jak-40-esre.
Ez a gyakorlat negatív áthatással lehet a szabványos üzemeltetési gyakorlati készségekre (SOP skills) a különböző típusok között.
 A katonai egység nem rendelkezik SOP utasítással a négyfős Tu-154M személyzet számára. A lengyel fél szerint a járatokat a szokványos háromfős személyzetre írt FCOM (Flight Crew Operation Manual) alapján repülik, amelyben a navigátor tevékenysége és a személyzettel való együttműködése nincs meghatározva.


...

- Folytatjuk






Nincsenek megjegyzések: