Focimeccs nagy téttel - Máris tanulhatunk a gödöllői balesetből?

Az utóbbi időben sajnos sűrűbben történnek magyar vonatkozású légibalesetek, mint amennyire azt átlagban megszoktuk. Szerkesztőként őszintén remélem, hogy bőven előkerülnek ismét kevésbé komor hangú írásaink is Szüle Zsolt szerzőtársunk tollából, de az alábbiak aktualitása és jellege sajnos jól illeszkedik az előző, svájcisajtos párhuzamra épülő baleseti-logikai elemzéshez, elmélkedéshez még akkor is, ha természetesen nem előlegezhetjük meg a vizsgálatok eredményeit (a szerk.); _______________________________________________

Amikor egy ilyen, vagy hasonló baleset bekövetkezik, az ember akaratlanul is összerándul, a szíve összeszorul és megijed, hogy “velem is történhet hasonló”. Amit a családok, barátok eddig együtt megéltek, az a pillanat tört része alatt köddé válik. Nincs tovább közös jövő, csak emlékek. Elvesztjük a gyerekünket, a barátunkat a testvérünket, kimondani is szörnyű. Feledésbe merül mindaz, amit az idősödő, de féltő szüleinknek próbáltunk elmagyarázni, hogy “ne féljenek, nem lesz semmi baj Anyu, a repülés a legbiztonságosabb közlekedési forma”.

Pedig a baj ott van a levegőben bekódolva, csak nem vesszük észre néha. A elmúlt hónapokban még kevésbé.

A repülés veszélyes üzem. Nekifutunk, bőg a motor, az ülésbe szorulunk, elrugaszkodunk a földtől, a biztos talajról és megzabolázzuk a levegőt és euforikus hangulatban, adrenalin-ittasan tesszük odafenn a dolgunkat. Élvezzük a sebességet, a napsütést, a felhők játékát, a fényeket, egyszóval mindazt, amivel azt hisszük többek vagyunk mint mások. Leszállás után percekig a föld felett járunk, kihúzva magunkat büszkén: - Mi vagyunk a repülő emberek.

Amikor VFR (látás szerinti - Visual Flying Rules) repülésre megy az ember, akkor egyfajta kockázatot vállal. Felvállalja annak az ódiumát, hogy a légtérben, ahol nem biztos hogy egyedül repked, mások is lehetnek, akiknek hasonló kihívásokkal kell szembenézniük. Legfontosabb az, hogy tudja az illető hogy mit miért csinál és emellett sasként figyelje a környezetet és igyekezzen meglátni a környező forgalmat.

Ez nem könnyű feladat. Sok teendő van, sok elem zavarhat és elterelheti az amúgy is megoszló figyelmet. Süthet szembe a nap, takarhat a szárny, beszélhet hozzám az utas, recseghet a rádió, vagy lehet ott más repülő, ballon gyalogsárkány is rajtam kívül, akiről nem tudok. Ez mind-mind ronthatja az esélyeimet. Tudnom kell mit miért csinálok és bíznom kell abban, hogy aki körülöttem van, szintén tudja hogy mit miért csinál. Többek között, enélkül sincs látva repülés. Ennek kell tudatosodni mindenkiben a kiképzése, a gyakorlata, vagy a későbbi önálló repülése során, mert ez a túlélés feltétele. Aki nem eszerint cselekszik, annak határozottabban meg vannak számlálva a napjai. Ez nagyon keményen hangzik, de ha belegondolunk az elmúlt napok eseményeibe, talán megmozdul bennünk a megszokásban szunnyadni hajlamos éberség és elgondolkozunk dolgokon mi, a Szerencsések… az életben maradottak. Talán jobban odafigyelünk a növendékünkre, szigorúbbak leszünk a házi vizsgákon, hogy a növendék sokkal jobban felkészültebb legyen és akinek annyi pénze van hogy az “nagyon durva”, az is jobban tisztelje a szabályokat és a veszélyeket.

A baj bekövetkezett. Akkora, mint ami még itt tán nem is történt. Senki nem hitte, hogy előfordulhat hogy két gép fényes nappal összeütközik. Laikusként (!), naivan gondolhatjuk hogy - ebben az esetben - van irányítás (approach), repüléstájékoztatás, vagy ott van az öreg oktató, aki védőszárnyaival majd óv majd minket. Tele van a net, a sajtó hasonló sületlenségekkel... De nem. Az utolsó pillantás, a végső döntés a mienk, a történtekért sajnos nem okolhatunk kívülállókat közvetlenül.

Viszont ha a közvetett tényezőket vesszük górcső alá, a probléma ennél sokkal összetettebb. Ha érzéketlenül nézném azt mondanám, hogy a halottakra mindent rá lehet majd fogni. Igen. Egy dolgot: Az utolsó 4 percet, meg talán azt, hogy kár, hogy nem voltak épp betegek és nem maradtak otthon, vagy nem jött valami közbe. Anno, az irányításnál a főnököm, mindig azt mondta, hogy amikor valami baj történt és ő épp nem volt bent: “Tudni kell mikor kell szabadságon lenni”. Örök érvényű mondás.

Sok olyan dolog veszi ezt az esetet körül, ami könnyebbé tette volna a srácok utolsó 5-10 percét, túlélhetővé vált volna a VFR repülés. Mondom ezt annak ellenére, ha végül a közvetlen felelősök azok lehetnek, akik az adrenalinnal a vérükben odafent ültek a pilótaszékben.

Minden olyan apróság, ami magában talán nem is veszélyes elem, de ha összeadódik, akkor az halálos kombinációt jelenthet. Senkit nem kívánok elítélni, hisz magában talán senki nem követett el olyan hibát. Talán inkább azt mondanám, nem volt azzal tisztában, hogy az, amit ő akkor csinál, később másoknak nehézséget okozhat, vagy része lehet egy rossz kimenetelű folyamatnak.

Hangsúlyozom senkire nem lehet fogni semmit, de ha megvizsgáljuk egyenként és egymás mellé teszünk mindent, és megszorozzuk a képzeletbeli egyenletet az egyéni felelősséggel, akkor az egyenlőségjel végén látjuk a baj százalékos valószínűségét. Persze, bejátszik még az emberi faktor is, amit nem lehet modellezni.

Jósorsom úgy hozta, hogy 15 év iránytói tapasztalat, 15 év VFR/ IFR / nagygépes, kisgépes repülés áll a hátam mögött, talán mondhatom azt, hogy láttam egy'smást. Voltak kemény napjaim a kiképzések során, voltak pillanatok amikor azt mondtam feladom, de mégis túl lettünk rajta. Ezek a kiképzések és néha megaláztatások vezettek oda engem és talán sok mindenki mást is, hogy megfelelő alázattal álljunk a szakmához és tiszteljük a veszélyeket.

Nézzünk pár dolgot, a teljesség igénye nélkül, ami betekintést adhat szakmai szemmel egy ilyen baleset ok-okozati összefüggéseibe, ami megmutathatja nekünk a rendszer összetettségét és mindazt, amit egy ilyen egyszerűnek tűnő látva repülést bonyolultabbá tesz.

Nagyon sok minden kulcsa az információ továbbítása, a tiszta, egyértelmű időbeni kommunikáció. Üzletek dőltek be, harcok dőltek el csak azért, mert valaki jobban kommunikált, jobb volt a hírszerzése. A repülés valahol szintén ilyen pálya. Rengeteg információt kell továbbítani a háttérben a megfelelő szervek között, miközben mi csak molylepkeként repkedünk a levegőben. A szolgálatok is rengeteg információt várnak tőlünk és azok alapján határozzák meg a döntéseiket, engedélyeiket vagy információjukat számunkra és mások részére. Egymásra épülő rendszerekről van szó, egy fel nem ismert, vagy elnézett hiba teljesen más irányba terelhet egy folyamatot, és adott esetben kritikus helyzetet, vagy incidenst akár balesetet okozhat. Miről beszélek?

Az első lépés, hogy átgondolom, mit is szeretnék csinálni? Rendelkezem-e azzal a tudással, jogosítvánnyal amire indulok. Alkalmas-e a gépem arra a feladatra amit szeretnék csinálni, alkalmas-e az időjárás arra amit elterveztem. Ha egy képzeletbeli meccsen ülnék, ahol az egyik térfélen a Szolgálatok játszanak, a másik térfélen pedig a Légijárművek vannak ezekben ülnek a pilóták.

Így a meccs állása most: Szolgálatok - Légijárművek 0:1
Később érthetőbb lesz.

Ha a tennivalóimmal, a feltételekkel tisztába kerültem, érdemes átgondolni a gyakorlati dolgokat. Mikor indítok, meddig és merre emelkedem. Kikkel fogok rádiózni és mikor? Milyen légterek és egyéb kockázati elemek vesznek körül, mi az ami rajtam áll és mi az ami mások kezében, van de hatással lehet rám. Vagy éppen mit csinálok ha megáll a motorom. Lehet, erre azt mondja valaki, hogy ez a Szüle, már megint mit okoskodik, de valójában ezeknek mind le kell játszódni ahhoz, hogy ez ember elinduljon és felszállás után ne jöjjön a sűrű ( másodpercenként minimum 1) “ bamegolás” amikor beüt a baj. Gyakorlott pilóta már előre gondolkodva, kezdő még a saját checklistjén végigmenve veszi ezeket végig és játssza le a különböző lehetőségeket a fejében. (Sosem felejtem el, amikor megboldogult Dr Voith Erik tanár/ irányító úr, “légtér ura” , az ACC főnöke mondta, süvöltötte az irányító tanfolyamon: - Majd amikor a 35 éves szőke bírónő fog a szabályokra szenvtelenül kopogtatni….majd akkor kell helytállni. De jobb úgy tervezni, olyan döntéseket hozni korábban, hogy a szőke bírónővel ne ott találkozzunk!)

Emellett, fontos a másik felet, a szolgáltatói oldalt is megvizsgálni. A gödöllői AFIS a repülőtéri információ / ugratásvezető  (Aerodrome Flight Information Service). Az Approach radar-,APP (bevezető iránytó), ő dolgozik a ferihegyi közelkörzetben (TMA-ban), és ebben az esetben a DropZone-ban. Nem irányítja az ugrató repülőgépet, de biztosítja, hogy az irányítása alatt álló légiforgalom ne közelítse meg az ugrató zóna függőleges henger alakú térségét. A  FIC a repüléstájékoztató (Flight Information Centre) a TMA alatti térségben. E szolgálatok hivatottak megkönnyíteni a dolgunkat, nem átvéve a pilóta felelősségét egy adott helyzetben. Az általuk nyújtott szolgáltatások adott esetben kritikusak lehetnek. Az APP például megkövetelheti a szabályok betartását. Ő ugyan nem hatóság, de mondhatja adott forgalomnak, hogy nem engedi be, mert nem felel meg a szabályban leírtaknak, mert éppen nem működik a transzpondere. Őt nem érdekli, hogy a gép műszakilag makulátlan papíron. Ha valaki ott, akkor nem felel meg a követelményeknek akkor nem köteles beengedni.

Megteheti azt is, hogy szemet huny, extra terhet és kockázatot vállal, de akkor megindul a hógolyó, ami később részese lehet a lavinának.

Szolgálatok - Légijárművek 1:1

Az irányító engedélyez, tilt, forgalmi tájékoztatásokat ad ismert forgalmakról. Elvárható, bár nem kötelező hogy fel-feltűnő, de ismeretlen forgalmakról is tájékoztatást adjon. Persze le van ő is terhelve,rengeteg IFR forgalma lehet, nem biztos hogy látja, de az 1-2 perccel korábban kiadott infó biztos hasznosabb, mint amit 1-2 másodperccel a baj előtt adunk ki.

De a egy kicsit kitekintünk, tőlünk nem is messze hogyan mennek ezek a dolgok. - Bécs, Ausztria; A TMA légterében, az irányító a forgalom irányítása mellett, folyamatosan tájékoztatja a nagygépes forgalmat az ismert, látva repülő forgalomról. Elkülönítenie nem kell, hisz olyan a légtérbesorolás. Szándékosan...

- Munchen, Németország; Ellenőrzött légtérből (ahonnan már magam ura vagyok, látvarepülési szabályokkal repülök tovább) kilépés előtt az irányító, tájékoztat a nem ismert, de a radaron látszó forgalomról, hisz nem beszél vele ugyan, de fizikailag ott van egy “fémdarab” a levegőben és annak neki lehet menni. Persze mondhatjuk, hogy számtalan más forgalom lehet ott, ami nem látszik. Valóban. De van egy dolog, ami ott máshogyan megy mint itt. Ott mindenki bekapcsolja, a műszakilag rendben levő válaszjeladóját mert:

- Mert ez a szabály.
- Mert azt akarja, hogy mások is lássák és azzal hogy látszik ( még ha nem is rádiózik senkivel ) az irányító ismeretlenként is lássa.
- Mert élni akar….

Szolgálatok - Légijárművek 2:1

2002, Budapest, Magyarország


Pesten nagy árvíz van. Egy kis piros repülőgép, nevezzük Tampiconak, felszáll Ferihegyen. Hősünk, a pilóta, megfelelő felkészülés nélkül, rossz válaszjeladóval szándékozik ő árvizet nézni menni. Felszállás dél-keleti irányba történik, (Vecsés fele) majd a terve szerint, bal fordulóval elimbolyog Kerepes irányába, ott kell elhagynia a Torony légterét (ellenőrzött légteret) . A pontot elérve, hősünk elköszön a toronytól, de még nem vált át a repüléstájékoztató frekvenciájára, de gondol egyet - mivel az árvizet szeretné megtekinteni- a belváros fele fordul. Vissza, bele a torony légterébe. A város felett, mit ad Isten, szembe közlekedik az Óbuda felől közeledő, mit sem sejtő British Airways éppen leszálló gépének, aki nem látja a mi kis Tampiconkat. Nem láthatja, hisz bizonytalan a válaszjeladó berendezés a kisgépen és nemhogy a magasságát nem adja, de még a pozíciója sem látszik. Ezzel, elveszi a  lehetőségét a probléma automatikus megoldására. 

Tampico tervezett útvonala

Tampico tényleges útvonala

Mi történik a földön? Azonnal iszonyatos “bamegolás”, -,másodpercenként több tucat-  kezdődik az irányítóközpontban. A gép a toronynál már nincs, a repüléstájékoztatónál még nincs, de közben halad szembe-irányba az érkezővel úgy, hogy kívülről, -iránytóként-  az látszik, hogy gőze nincs arról hogy mit csinál. Minden létező frekvencián hívják, az app felkészül arra hogy kifordítsák a leszálló angol gépet. Aztán a mi kis Tampicónk, hirtelen előkerül, és jobbra kifordul. Előnytelen irányba ugyan, de annyi lélekjelenléte van hősünknek, hogy lesüllyed alacsonyra -150 méterre-  növelve a túlélés esélyét.

Miért írtam ezt le? Mert amikor a torony elbúcsúzott a Tampico-tól Kerepesnél, akkor onnan ismeretlen forgalommá vált az ellenőrzött légtér számára, de mégis a túlélési ösztön segítette a szolgálatokat és próbálták megoldani a kialakuló konfliktust. Felismerték, hogy egy jel, ami lehet hogy a Tampico, lehet hogy nem, de halad a belváros fele, bele a védetett légtérbe, ahol az érkezők közlekednek. Nem kellett volna vele törődniük, hisz a repüléstájékoztatóhoz került a gép, de ennek ellenére a szerteágazó figyelem segített. Kommunikáltak, koordináltak, és minden létező formában keresték a megoldást. Más az eset, de mégis példa arra, hogy ugyan nem tartozik hozzájuk a repülőgép, de mégis odafigyeltek rá. Ha ez nem történik, akkor sokkal rosszabb vége is lehetett volna a történetnek. 

Térjünk picit vissza arra a pontra, amikor a lefuttatjuk a checklistet magunkban arról, hogy mit is fogunk csinálni miután beültünk a repülőbe. Képben vagyunk-e azzal, hogy mi folyik körülöttünk, milyen feltételekkel indítunk motort és hogyan megyünk el onnan ahol vagyunk. Én itt berúgnék egy gólt a Légijárművek oldalra, és egy öngólt a Szolgálatok oldalára, hisz azzal, hogy ejtőernyős ugratás közben indítunk, - ha indítunk - extra kockázatot vállalunk, mivel a levegőből ejtőernyősök és nagy sebességgel süllyedő ugratógép várható. Talán tudtuk, talán mondták, talán a földön voltak az ejtőernyősök. Az ugrató gép biztos nem volt a földön…nem itt lennénk.

Szolgálatok - Légijárművek 3:2

A sajtó felé megadott számok alapján számoljunk. Az ugratást befejező Cessna jelenti a 4000 láb elhagyását. Stopper indul. Kb másfél perc után jelenti a 2000 láb keresztezését, majd nem válaszol többé, ott a baj. Ez azt jelenti, nagyjából 1500 láb/perccel süllyedt. Elképzelhető. Siet vissza a következő ugratáshoz. Szakember ezzel szemben állítja: az ernyősök a földön voltak amikor indított a Piper. Amit mond, szabályszerű, mert a földön forgó légcsavar + ernyős a levegőben nem engedélyezett. Ez viszont azt jelentené, hogy vagy az ernyősök voltak 20 másodperc alatt a földön, vagy a Piper szabályszerű motorindítás és ellenőrzések, gurulás után helyből felszálló módon, 2-3 másodperc alatt az ütközés helyén termett. Persze elképzelhető az is, hogy az ernyősök 2-3 perc alatt leértek, a Piper indíthatott, kigurult, felszállt, majd még 2-3 perc elteltével kerül oda ahol a baj bekövetkezik. Ez viszont azt jelentené, hogy ejtőernyős dobás után, a Cessna még 4-5 percet nézelődik, mielőtt leszállni indul és keresztezi a levegőben a Piper útját. Elképzelhető, de nem reális.

Szolgálatok - Légijárművek 3:3

A gödöllői repülőtér és azt körülvevő ugrató zóna. Délre, a Liszt Ferenc repülőtér (LHBP) toronykörzet (CTR) elhelyezkedése a közelkörzet (TMA) alatt.

Sajnos folyamat elindul, a Piper felszáll másfele fordul, a Cessna süllyed, másfelé rádiózik. Approach 200 lábbal az ütközés előtt tájékoztatja a vélhetően C-mód nélkül süllyedő Cessnát az ismeretlen forgalomról és átküldi őt a gödöllői frekvenciára, később már keres majd riaszt. Ehhez nehéz bármit hozzáfűzni, bár nyilván hamarabb hatékonyabb lett volna.

Ezt a meccset 0:0-ra kellett volna kihozni. Nem menni dolgozni aznap, betegnek lenni aznap, defektet kapni aznap, vagy…. jó együttműködési szabállyal rendelkezni aznap, felkészültnek lenni aznap, jól felszereltnek lenni aznap, ébernek lenni aznap és szerencsésnek lenni mert ehhez a szakmához az is kell.

Isten nyugosztalja az Áldozatokat!

Epilógus: Az ugratáshoz, a DropZone működéséhez, általános és egyedi szabályok vannak. Az egyedi szabályokat alkotó jogászok a pálya mellől nézték a meccset és figyelték működés közben a modellt.

Talán most vizsgáztató, vizsgázó, jogász és növendék és üzemeltető elgondolkozik azon, hogy hogyan tehetné biztonságossá és színvonalasabbá a Magyar Repülést.

A fent leírt Tampico estnél, az akkor baleset vizsgáló szervezet a Polébisz /ma utódja a KBSZ / a következő ajánlásokat tette. Sok változás volt azóta, de 2, 3, 4, 6 és 7-es pontok még most is érdekesen csengenek.

Elhunyt a Boeing Nagy Öregje, a 747-es főmérnöke: Joe Sutter

Augusztus 30-án reggel, 95 éves korában elhunyt Joe Sutter, akit a repülés világa elsősorban a Jumbo atyjaként ismer, valójában lényegesen több meghatározó projektben vett részt. Távozásával a közforgalmi repülés jet-korszakának egyik kulcsemberét, élete végéig aktív alakját veszítette el a repülőszakma. 

Sutter 1921-ben született Washington államban. A Boeing Seattle-i gyára szomszédságában nevelkedett és fertőződött meg a repüléssel. Már felsőfokú tanulmányai alatt a repülőgépgyár 2-es számú üzemében dolgozott részmunkaidős szalagmunkásként, majd az egyetemi és katonaévelk lezárása után mérnökállást kapott. A 40-es évek közepétől kezdve leginkább a Boeing kereskedelmi típusainak tervezőcsapatában dolgozott. Részt vett a Dash80 - B707 család fejlesztésében éppúgy, mint a 727-737 típusok megalkotásában. Utóbbi az ő elképzelése nyomán kapta végül a szárny alatti hajtómű elrendezést.

A B747-esben teljesíthette ki azután a kreativitását és tehetségét, amely típussal végül egész életre szóló szoros kapcsolatban maradt. A Boeing által gazdaságilag nehéz időkben felvállalt első szélestörzsű típus nemcsak egy léptékbeli ugrás volt a repülőgépek méretében, hanem a nagy befogadóképessége miatt gazdaságosabban is üzemelt férőhelyre vetítve. A hosszú ideig méretrekorder utasszállító egyben a leggyorsabb utasgép is volt a szuperszonikus korszakig. Ezzel a Boeing a harmadik kategóriában is igazán komoly lépést tett a piaci fölény biztosításában 707-es és a kisebb utasgépek után. A Jumbo a nagy távolságú utazás széleskörű elterjedésének szimbóluma lett. A projekt mai szemmel hihetetlennek tűnő 29 hónapos rekordidő alatt valósult meg. A legendává lett típus legendává tette a főmérnökét is. Sutter megbecsült és aktív tagja volt a gyári mérnökgárdának további éveiben is.. 

A Nemzeti Mérnökakadémia soraiba választották 1984-ben, '85-ben pedig elnöki kitüntetést kapott "a közforgalmi jet-ek három generációjának fejlesztésében játszott szerepéért".

Élete végéig tagja volt a cég Szenior Tanácsadó csoportjának. Nyugdíjas idejét is gyakran a Boeing csarnokain belül töltötte. Állandó irodája volt a gyárban.

Trikó

Tudjuk meg 's lássuk meg - HA-FAX baleset

Szerkesztőként sajátos helyzetben vagyok, lévén a most következő cikk valaminek a vége és másvalaminek az eleje is itt a Repülés blogon. Korábban a blog egyfajta költségmentes pótmegoldásként olykor egy szaksajtó kiadvány szerepét is megkísérelte lefedni, ami valljuk be, kicsit fából vaskarika. Hosszú vajúdás után most méltó helyére kerülhet minden. A korábbi terveink az önálló újság indítását illetően nem kósza ábrándok voltak. Immár úgy tűnik, minden várt és váratlan akadály elhárult egy önálló légiipari lap indítása elől. Erről bővebben akkor írunk, ha az egyelőre tesztüzemben futó újság már nyilvánosan is elérhető lesz. Itt és most csak ennek a blognak a jövőjéről írnék pár sort. És tényleg csak párat, mert Szüle Zsolt most következő írása kiválóan illusztrálja azt, hogy milyen funkcióban fog megmaradni itt ez a felület a jövőben. Az eddigi "mindent egy helyen" kínálat helyett a továbbiakban itt olyan cikkeket fogunk közölni, amelyek kifejezetten a blogműfajban "érzik jól magukat". Kevesebb csontszáraz szakmaiság és több gondolatiság, valódibb emberi megközelítés irányából járjuk körbe az adott témát - továbbra is szakemberek tollából. Ez lehetőséget nyújt az olvasónak is, hogy megismerje a szakmabeliek gondolatait, motivációit, véleményét az aktuális problémákról, folyamatokról, hírekről. A mai téma egy több szempontból is érzékeny ügy, a nemrégiben Bergamoban súlyos balesetet szenvedett magyar lajstromú teherszállító Boeing 737-es témája. Az üzemeltető ASL Airlines Hungary korábban Farner majd Farnair néven már ismert volt Magyarországon. Egy 2005-ös, szintén súlyos esetet leszámítva nemigen hallhattunk róluk a híradásokban, viszont a teherszállító B737-es beszerzés, egy Parlament előtti áthúzás majd a ASL-Farnair akvizíció és az új arculat kapcsán az utóbbi időben ismét fókuszba kerültek.

Áthúzás Szombathelyen

Nem jött jól tehát semmiképp a mostani esemény. Helyenként a sajtóban tévesen jelent meg, hogy a gép a DHL-é lett volna, valójában az ASL csoport szerződéssel repül több gyorscsomag-szállító cégnek, így a DHL-nek is, melynek színeit az összetört magyar ASL 737-es is viselte. Az ügy tehát természetesen üzleti és marketing szempontból is problémás, de ebben a cikkben Zsolt kizárólag pilóta illetve üzemeltetői szemszögből vizsgálja a témát.
(Trikó Nick)

UPDATE: 

A cikkben szereplő baleset kapcsán az olasz repülésbiztonsági szervezet az ANSV előzetes jelentést adott ki

Tudjuk meg 's lássuk meg
Szüle Zsolt írása

Nagy a csend az ASL Airlines gépe körül. Gondolom tart a vizsgálat, emberek írják a jelentéseket. Természetesen, örülünk annak, hogy egészségileg megúszták az eseményt, és emberéletben nem esett kár. De anélkül, hogy bárkit is nevesítenék, pár dolog nagyon jól kidomborodik ebben a helyzetben anélkül, hogy vizsgálat eredményét ismernénk. A felelősség többsíkú, kiterjeszkedik egészen a cég fejéjig és most nem feltétlenül a repülési igazgatóra gondolok. Természetesen, az teljes felelősség megoszlik a megfelelő szakvezetők között, de az ostor a hajózókon csattan, bár lehet nem ők viszik a zászlót a tárgyalóteremben ebben az esetben. A zászlót az viszi akinek kevésbé jó az ügyvédje :(

Felmerült bennem pár gondolat olyan emberként, aki az asztal mindkét oldalán ült már. Mind hajózóként, mint felelős beosztottként úgy élek illetve éltem, hogy a döntéseim nyugodtan tudjak aludni és ha megkérdeznek a tetteimről, akkor meg tudjam magyarázni, hogy mit miért teszek. Így is vannak nehéz kérdések, amire akkor is nehéz válaszolni ha minden rendben volt, de ha már eleve zavarosból, megkérdőjelezhetőből indulunk ki és bekövetkezik a baj, akkor azt hiszem erre a helyzetre mondják azt hogy “kapufa” . Persze ez ideális elképzelés, az élet ettől messzebb van, de törekedni kell rá hogy a szabályokat betartsuk és betartassuk. A repülésben és minden más szakterületen hibák sorozata vezet oda, hogy egy esemény bekövezik. (Meglepő volt látni a cég felelős vezetőjét melegítős kép alatt nyilatkozni az Híradóban, amikor azt mondta egyetlen mondatban, hogy az időjárás befolyásolta a baleset körülményeit. Remélhetőleg ő is úgy gondolta, hogy az időjárás csak egyetlen tényező volt a történésekben.)

Egy esemény kialakulásának modellezésre használatos egyik módszer, az un SWISS CHEESE modell. Aki volt már CRM (Crew Resource Management) tanfolyamon biztosan kívülről tudja azt, hogy miről van szó.

Svájci sajt modell
A szeletek a tökéletlen egymást követő tényezőket, eseményrétegeket jelölik, a lyukak a hiányosságokat. Utóbbiak egybeesése esetén jön létre a baleset.

A svájci sajt lyukacsos étel, és ha egymás mellé teszünk néhány sajtszeletet , nem biztos hogy át tudunk dugni egy hurkapálcát úgy, hogy minden szeleten egybe essenek a lyukak . Ez a jó. Ez azt jelenti, hogy valamely sajt szeleten fennakad a pálca, magyarán az események láncolata megáll és nem következik be a tragédia. Ha a pálca átmegy akadály nélkül minden szeleten, akkor akkor ez azt jelenti, hogy a bekövetkezhet a baj. A szeletek nem megváltoztathatatlan helyzetek az életben. Adott esetben nekünk kell felismerni, és valahol az első és utolsó szelet között megfogni a problémát és megakadályozni azt hogy bajba kerüljünk.

Esetünkben a svájci sajt-modell hétszeletes;

Manapság divatos mindent a fáradtságra fogni. Tény, hogy a mai iparági körülmények között, amit lehet kisajtolnak a személyzetekből és néha még annál többet. Egyik éjszaka a leszállásom után egy üzenet fogadott, hogy kaptam 8 óra múlva egy járatot. Természetesen elfogadtam, DE CSAK ÚGY, hogy azt a járatot amit vinni fogok, bekésetik a pihenőidőmhöz igazítva. (10 óra) A Saudia Airlines akinek dolgozunk bólogatott egyetértett, a mi cégünk, aki a Saudiának dolgozik, hörgött. Én tanácsoltam a mi személyzet tervezőnknek hogy ezt ne nagyon tegyék, mert együtt megyünk török börtönbe, és az nem olyan jó dolog…azt hallottam. Persze az ember csak akkor ilyen határozott, ha a szabályok mögötte állnak. Ehhez kellenek olyan kézikönyvek, manualok olyan tervezés ami ezt figyelembe veszi. Azt, hogy nem vagyunk robotok, és nem elég simán csak a munkaidőt számszakilag betartani, gondolni kell az humán faktorokra is. Erre vannak a “fatigue management” program modulok, amelyek nemcsak a munkaidő szabályokat tartják szem előtt, hanem azt is, hogy a humán teljesítőképessége véges és ennek tényét próbálják beleintegrálni a tervezésbe. Ehhez persze több pénz és több személyzeti tag kell, hogy meg lehessen profin lehessen elvégezni a tervezést.
A személyzet persze jelezheti a főpilóta irányába a fáradtságát,, mondhatja hogy elég. Jelezheti hogy fáradt, rámutathat a kézikönyvre amit a hatóság elfogadott, amit a cégvezetés be kell hogy tartson és kérhet pihenőt fáradtságra hivatkozva. DE a problémát fel kell ismerni a vezetésnek korábban és nem szabad hagyni, azt, hogy ide eljusson a dolog. A főpilóta feladata nem népszerű. Diplomatának kell lenni a személyzete és a tulajdonos között és úgy eladni a problémákat mindkét oldal fele, hogy az a legbiztonságosabb és leggazdaságosabb legyen. Sajnos az emberi tényező már hátrább szorul néha-néha.

Sokan mondják, hogy a személyzet a hetedik éjszakai napját nyomta. Aki sokat repül éjszaka, az meg tudja szokni ezt az életmódot. Sokkal rosszabb viszont az, ha össze-vissza dolgoznak a pilóták, keverve a nappalokat és az éjszakákat. Mivel a teherszállító cégek többsége szinte csak éjszaka repül, ők valószínűsíthetően átálltak erre az életformára. Zavaróbb inkább 7 munkanap egymás után. A törvény ezt nem engedi automatikusan. Lehet kivételt tenni, munkáltatói kérésre például, de akkor mondhatjuk azt, hogy ez a "swiss cheese" második szelete lesz.

Éjszaka elég gyilkos repülni. Magam is ezt teszem nap mint nap, mint nap. Pláne nehéz oktatni, beszélni, magyarázni, odafigyelni a növendékre. A repülésben mindenki volt növendék. Akkor nagyon tudtuk mit kell csinálni, megtanultuk, de amikor odakerült a dolog hogy kezdőként bizonyítsuk a tudásunkat az oktató előtt, valahogy néha nem mindig jött ki szépen a feladat megoldása. Néha kiabált az oktató, de megoldottuk, vagy ő megoldotta. Nem volt szép sokszor, sokszor a semmin múlt hogy nem történt galiba. Az oktatás lehet "swiss cheese" harmadik szelete.

Mint azt láttuk, az idő nem volt jó. Viharos, szeles, esős, kerülgetős. Ezek igazán nagy stresszt tudnak okozni a pilótáknak, pláne ha kiképzés van. El tud “úszni” a növendék, beszűkülhet időben az oktató, hisz nem csak bent kell oktatóként helyt állnia, hanem kifelé is tökéletes képet kell nyújtani az ATC felé ha épp arról van szó. Ez a negyedik szelet.

Amikor megérkezünk arra a pontra, hogy meglátjuk a pályát, örülünk általában. De azon a ponton az euforikus öröm mellett még az utolsó 100-200 méteren arra kell koncentrálni, hogy a földet érés ott következzen be ahol elterveztük, ahol annak lennie kell. Oktatóként sokszor tapasztalom azt, hogy még jó időben is a növendék hajlamos “fölé menni” a tervezett leszállási pályának és távolabb ér földet mint ahol eltervezte és nem tudjuk a pályát ott elhagyni ahol az irányítás kérte. Ha a leszállás utolsó fázisa láthatóan nem fog sikerülni, akkor onnan el kell menni, meg kell szakítani a leszállást. A leszállásokat úgy tervezzük, tervezi a diszpécser, hogy ha a pilóta az adott állapotú géppel, az adott pályán a megfelelő helyen száll le, akkor meg kel tudni állnia. 

A leszállásra alkalmas pályahossz a siklópálya talajérintési pontjától 2445m, vagyis több mint 8000láb. Egy 52 tonna körüli B737-400-as  30-as fékszárny, 10 csomó hátszél, nedves pálya közepes fékhatás mellett 6250 láb, 40-es fékszárnnyal pedig 5830 láb távon áll meg a gyári adatok szerint.
(A korábban áthelyezett küszöb miatt valójában még kb. 200 m biztonságos túlfutás is lehetséges a 28 as irányról érkezőknek) 

Ha közben romlanak körülmények, megváltozik az időjárás, gond van géppel, a esik eső, szél fúj (főleg hátszél) vizes csúszós lesz a pálya stb, akkor a személyzet dolga/ felelőssége átszámolni a paramétereket és eldönteni azt, hogy meg tudnak-e adott körülmények között állni, vagy a repülőtér / gép az adott körülmények hatására nem alkalmas a leszállásra. Kiszámolva egyébként - szélsőséges esetben- , vizes pálya, enyhe hátszél, maximális terhelésnél, ez a gép meg tud(na) állni a Bergamoi pályán. Amikor felkészülünk a leszállásra, átszámoljuk a leszállási úthosszt, kiszámoljuk a fékszükségletet, és a Boeing által kínált automatikus fékrendszeren beállítjuk a szükséges fékerőt. A repülő, ha földet ért, a gép elkezdi a szükséges lassítást pilóta beavatkozása nélkül. Mivel a pálya vizes volt, vélhetően hátszél is közrejátszódhatott, ezért a személyzet egy intenzívebb fékezési erőt állít be, biztosítva ezzel a kívánt intenzívebb lassulást. Ez szerintem a ötödik szelet sajt. és már csak kettő van hátra.

Szemtanúk szerint a gép a D és G gurulók közt ért földet  ezután a pályaküszöbtől 520 méterre állt meg gyorsforgalmi úton.
(AVH/Google)

A tanúk elmondása szerint, a repülőgép nagyon hosszúra jött. A 2800 méteres pálya utolsó harmadában ért földet, a szükséges első harmad helyett. A leszállás előtti megbeszélés (briefing) része kell hogy legyen az, hogy mi a legkésőbbi pont, ahol földet érhetünk úgy, hogy biztonságban meg tudjunk állni a számításaink alapján. Ha ezt nem határozzuk meg, akkor elővettük az hatodik szelet sajtot, és onnan a megállás csak a Jói Istenke kezében van. Onnan - nincs mese- el kell menni. Ha ezen a ponton nem érünk földet, akkor mindképpen a földet érés előtti átstartolást KELL választani. Bármelyik pilóta mondhatja és kötelessége hogy kimondja hogy “GOAROUND” Lehet hogy a gép földet fog közben érni, de a megfelelő konfigurációban, kellő sebességgel elmenekül a helyszínről. Akkor ott nem szabad mérlegelni, át kell startolni, meg kell beszélni utána és újra kell próbálni, vagy el kell menni máshova. Ez az életet jelentheti.

A flightradar24 ADS-B adatai. A kék görbe a magasság, a narancs a földhöz képesti sebesség.

Amennyiben földet értünk és azt választjuk hogy mégis átstartolunk, akkor vettük elő a hetedik sajtszeletet, ami egyértelműsíti azt, hogy egy ilyen esetben, ha hosszú lett a leszállás, a baleset be fog következni. Ekkor ugyanis összeadódnak és ellenünk fordulnak mindazok az erőfeszítések, amiket azért csináltunk hogy a gép mihamarabb megálljon. Megkezdődik az AUTOMATIKUS intenzív fékezés, kijönnek az áramlásrontók a szárnyon, ÉS rutinból/ ösztönből kinyitjuk a sugárféket. Ezeket mindazért tettük volna, hogy a repülő megálljon a vizes , csúszós hátszeles pályán. Ezzel szemben, mi menekülni szeretnénk onnan és erre van 500-600 méterünk, stresszünk, 7 átdolgozott munkanapunk, egy növendékünk aki nem biztos segíti a kapitány döntési mechanizmusát (és ezt most pozitív értelemben a növendékre nézve). A Boeing azt mondja, hogy ha már megindult a sugárfék, akkor nem szabad átstartolni, ugyanis, amíg a sugárfék kinyílik, becsukódik, és a hajtómű újra felpörög hosszú másodpercek és pár száz méterek mennek el. Itt a bokrokban levő repülőgép konfigurációjából az látszik, hogy a fékszárny vissza van húzva, az átstartoláshoz, és az áramlásrontók részlegesen vannak nyitva, ami arra utal, hogy egy újra felszállási manőver lett megszakítva.

Azt, hogy pontosan mi volt a cselekvés azt a fedélzeti hang és adatrögzítő fogja megmondani. Sajnos a keret adott, ezt fogja kitölteni az ott fellelt adathalmaz és hanganyag. Ekkor fog kiderülni az, hogy sok a munkanap, túl nagy a terhelés, kevés az ember, kevés az oktató, kicsi a fizetés, nyomás a vezetőség részéről, vagy esetleg téves vezetői döntések sorozata lógatta ki azt az első sajtszeletet.

Ahogy ezt egy székely barátom mondta mindig erős “s”-ekkel: “Tudjuk (s)meg ‘sss lássuk meg”.

Lássuk meg!

Tudjuk meg 's lássuk meg - HA-FAX baleset

Szerkesztőként sajátos helyzetben vagyok, lévén a most következő cikk valaminek a vége és másvalaminek az eleje is itt a Repülés blogon. Korábban a blog egyfajta költségmentes pótmegoldásként olykor egy szaksajtó kiadvány szerepét is megkísérelte lefedni, ami valljuk be, kicsit fából vaskarika. Hosszú vajúdás után most méltó helyére kerülhet minden. A korábbi terveink az önálló újság indítását illetően nem kósza ábrándok voltak. Immár úgy tűnik, minden várt és váratlan akadály elhárult egy önálló légiipari lap indítása elől. Erről bővebben akkor írunk, ha az egyelőre tesztüzemben futó újság már nyilvánosan is elérhető lesz. Itt és most csak ennek a blognak a jövőjéről írnék pár sort. És tényleg csak párat, mert Szüle Zsolt most következő írása kiválóan illusztrálja azt, hogy milyen funkcióban fog megmaradni itt ez a felület a jövőben. Az eddigi "mindent egy helyen" kínálat helyett a továbbiakban itt olyan cikkeket fogunk közölni, amelyek kifejezetten a blogműfajban "érzik jól magukat". Kevesebb csontszáraz szakmaiság és több gondolatiság, valódibb emberi megközelítés irányából járjuk körbe az adott témát - továbbra is szakemberek tollából. Ez lehetőséget nyújt az olvasónak is, hogy megismerje a szakmabeliek gondolatait, motivációit, véleményét az aktuális problémákról, folyamatokról, hírekről. A mai téma egy több szempontból is érzékeny ügy, a nemrégiben Bergamoban súlyos balesetet szenvedett magyar lajstromú teherszállító Boeing 737-es témája. Az üzemeltető ASL Airlines Hungary korábban Farner majd Farnair néven már ismert volt Magyarországon. Egy 2005-ös, szintén súlyos esetet leszámítva nemigen hallhattunk róluk a híradásokban, viszont a teherszállító B737-es beszerzés, egy Parlament előtti áthúzás, majd az ASL-Farnair akvizíció és az új arculat kapcsán az utóbbi időben ismét fókuszba kerültek. Áthúzás Szombathelyen

Nem jött jól tehát semmiképp a mostani esemény. Helyenként a sajtóban tévesen jelent meg, hogy a gép a DHL-é lett volna, valójában az ASL csoport szerződéssel repül több gyorscsomag-szállító cégnek, így a DHL-nek is, melynek színeit az összetört magyar ASL 737-es is viselte. Az ügy tehát természetesen üzleti és marketing szempontból is problémás, de ebben a cikkben Zsolt kizárólag pilóta illetve üzemeltetői szemszögből vizsgálja a témát.

(Trikó Nick)

UPGRADE!

A cikkben szereplő repeseményről előzetes jeletést adott ki az olasz ANSV


Tudjuk meg 's lássuk meg

Szüle Zsolt írása

Nagy a csend az ASL Airlines gépe körül. Gondolom tart a vizsgálat, emberek írják a jelentéseket. Természetesen, örülünk annak, hogy egészségileg megúszták az eseményt és emberéletben nem esett kár. De anélkül, hogy bárkit is nevesítenék, pár dolog nagyon jól kidomborodik ebben a helyzetben anélkül, hogy vizsgálat eredményét ismernénk. A felelősség többsíkú, kiterjeszkedik egészen a cég fejéjig és most nem feltétlenül a repülési igazgatóra gondolok. Természetesen, a teljes felelősség megoszlik a megfelelő szakvezetők között, de az ostor a hajózókon csattan, bár lehet nem ők viszik a zászlót a tárgyalóteremben ebben az esetben. A zászlót az viszi akinek kevésbé jó az ügyvédje :(

Felmerült bennem pár gondolat olyan emberként, aki az asztal mindkét oldalán ült már. Mind hajózóként, mint felelős beosztottként úgy élek illetve éltem, hogy a döntéseimmel nyugodtan tudjak aludni és ha megkérdeznek a tetteimről, akkor meg tudjam magyarázni, hogy mit miért teszek. Így is vannak nehéz kérdések, amire akkor is nehéz válaszolni ha minden rendben volt, de ha már eleve zavarosból, megkérdőjelezhetőből indulunk ki és bekövetkezik a baj, akkor azt hiszem erre a helyzetre mondják azt hogy “kapufa”. Persze ez ideális elképzelés, az élet ettől messzebb van, de törekedni kell rá hogy a szabályokat betartsuk és betartassuk. A repülésben és minden más szakterületen hibák sorozata vezet oda, hogy egy esemény bekövezik. (Meglepő volt látni a cég felelős vezetőjét melegítős kép alatt nyilatkozni a Híradóban, amikor azt mondta egyetlen mondatban, hogy az időjárás befolyásolta a baleset körülményeit. Remélhetőleg ő is úgy gondolta, hogy az időjárás csak egyetlen tényező volt a történésekben.)

Egy esemény kialakulásának modellezésre használatos egyik módszer, az un. Swiss Cheese modell. Aki volt már CRM (Crew Resource Management) tanfolyamon, biztosan kívülről tudja azt, hogy miről van szó. Szerintem a CRM-en ezt tanítják egyedül hangsúlyozott modellként a legtöbb cégnél

Svájci sajt modell
A szeletek a tökéletlen egymást követő tényezőket, eseményrétegeket jelölik, a lyukak a hiányosságokat. Utóbbiak egybeesése esetén jön létre a baleset.

A svájci sajt lyukacsos étel, és ha egymás mellé teszünk néhány sajtszeletet, nem biztos hogy át tudunk dugni egy hurkapálcát úgy, hogy minden szeleten egybe essenek a lyukak. Ez a jó. Ez azt jelenti, hogy valamely sajtszeleten fennakad a pálca, magyarán az események láncolata megáll és nem következik be a tragédia. Ha a pálca átmegy akadály nélkül minden szeleten, akkor ez azt jelenti, hogy bekövetkezik a baj. A szeletek nem megváltoztathatatlan helyzetek az életben. Adott esetben nekünk kell felismerni, és valahol az első és utolsó szelet között megfogni a problémát és megakadályozni azt hogy bajba kerüljünk.

Esetünkben a svájci sajt modell hétszeletes;

Manapság divatos mindent a fáradtságra fogni. Tény, hogy a mai iparági körülmények között, amit lehet kisajtolnak a személyzetekből és néha még annál többet. Egyik éjszaka a leszállásom után egy üzenet fogadott, hogy kaptam 8 óra múlva egy járatot. Természetesen elfogadtam, DE CSAK ÚGY, hogy azt a járatot amit vinni fogok, bekésetik a pihenőidőmhöz igazítva (10 óra). A Saudia Airlines akinek dolgozunk bólogatott, egyetértett, a mi cégünk, aki a Saudiának dolgozik, hörgött. Én tanácsoltam a mi személyzet tervezőnknek hogy ezt ne nagyon tegyék, mert együtt megyünk török börtönbe, és az nem olyan jó dolog… azt hallottam. Persze az ember csak akkor ilyen határozott, ha a szabályok mögötte állnak. Ehhez kellenek olyan kézikönyvek, manualok olyan tervezés ami ezt figyelembe veszi. Azt, hogy nem vagyunk robotok, és nem elég simán csak a munkaidőt számszakilag betartani, gondolni kell a humán faktorokra is. Erre vannak a “fatigue management” program modulok, amelyek nemcsak a munkaidő szabályokat tartják szem előtt, hanem azt is, hogy az emberi teljesítőképesség véges és ennek tényét próbálják integrálni a tervezésbe. Ehhez persze több pénz és több személyzeti tag kell, hogy profin lehessen elvégezni a tervezést.
A személyzet persze jelezheti a főpilóta irányába a fáradtságát, mondhatja hogy elég. Jelezheti hogy fáradt, rámutathat a kézikönyvre amit a hatóság elfogadott, amit a cégvezetés be kell hogy tartson és kérhet pihenőt fáradtságra hivatkozva. DE a problémát fel kell ismerni a vezetésnek korábban és nem szabad hagyni, azt, hogy ide eljusson a dolog. A főpilóta feladata nem népszerű. Diplomatának kell lenni a személyzet és a tulajdonos között, és úgy eladni a problémákat mindkét oldal felé, hogy az a legbiztonságosabb és leggazdaságosabb legyen. Sajnos az emberi tényező már hátrébb szorul néha-néha.

Sokan mondják, hogy a személyzet a hetedik éjszakai napját nyomta. Aki sokat repül éjszaka, az meg tudja szokni ezt az életmódot. Sokkal rosszabb viszont az, ha össze-vissza dolgoznak a pilóták, keverve a nappalokat és az éjszakákat. Mivel a teherszállító cégek többsége szinte csak éjszaka repül, ők valószínűsíthetően átálltak erre az életformára. Zavaróbb inkább 7 munkanap egymás után. A törvény ezt nem engedi automatikusan. Lehet kivételt tenni, munkáltatói kérésre például, de akkor mondhatjuk azt, hogy ez a "swiss cheese" második szelete lesz.

Éjszaka elég gyilkos repülni. Magam is ezt teszem nap, mint nap. Pláne nehéz oktatni, beszélni, magyarázni, odafigyelni a növendékre. A repülésben mindenki volt növendék. Akkor nagyon tudtuk mit kell csinálni, megtanultuk, de amikor odakerült a dolog hogy kezdőként bizonyítsuk a tudásunkat az oktató előtt, valahogy néha nem mindig jött ki szépen a feladat megoldása. Néha kiabált az oktató, de megoldottuk, vagy ő megoldotta. Sokszor nem volt szép, olykor a semmin múlt hogy nem történt galiba. Az oktatás lehet "swiss cheese" harmadik szelete.

Mint azt láttuk, az idő nem volt jó. Viharos, szeles, esős, kerülgetős. Ezek igazán nagy stresszt tudnak okozni a pilótáknak, pláne ha kiképzés van. El tud “úszni” a növendék, beszűkülhet időben az oktató, hisz nem csak bent kell oktatóként helyt állnia, hanem kifelé is tökéletes képet kell nyújtani az ATC felé ha épp arról van szó. Ez a negyedik szelet.

Amikor megérkezünk arra a pontra, hogy meglátjuk a pályát, örülünk általában. De azon a ponton az euforikus öröm mellett még az utolsó 100-200 méteren arra kell koncentrálni, hogy a földetérés ott következzen be ahol elterveztük, ahol annak lennie kell. Oktatóként sokszor tapasztalom azt, hogy még jó időben is a növendék hajlamos “fölé menni” a tervezett leszállási pályának és távolabb ér földet mint ahol eltervezte és nem tudjuk a pályát ott elhagyni ahol az irányítás kérte. Ha a leszállás utolsó fázisa láthatóan nem fog sikerülni, akkor onnan el kell menni, meg kell szakítani a leszállást. A leszállásokat úgy tervezzük, tervezi a diszpécser, hogy ha a pilóta az adott állapotú géppel, az adott pályán a megfelelő helyen száll le, akkor meg kel tudni állnia. 

A leszállásra alkalmas pályahossz a siklópálya talajérintési pontjától 2445m, vagyis több mint 8000láb. Egy 52 tonna körüli B737-400-as 30-as fékszárny, 10 csomó hátszél, nedves pálya közepes fékhatás mellett 6250 láb, 40-es fékszárnnyal pedig 5830 láb távon áll meg a gyári adatok szerint.

(A korábban áthelyezett küszöb miatt valójában még kb. 200 m biztonságos túlfutás is lehetséges a 28 as irányról érkezőknek)

Ha közben romlanak körülmények, megváltozik az időjárás, gond van géppel, esik az eső, szél fúj (főleg hátszél) vizes, csúszós lesz a pálya stb, akkor a személyzet dolga/ felelőssége átszámolni a paramétereket és eldönteni azt, hogy meg tudnak-e adott körülmények között állni, vagy a repülőtér / gép az adott körülmények hatására nem alkalmas a leszállásra. Kiszámolva egyébként - szélsőséges esetben- , vizes pálya, enyhe hátszél, maximális terhelésnél, ez a gép meg tud(na) állni a bergamoi pályán. Amikor felkészülünk a leszállásra, átszámoljuk a leszállási úthosszt, kiszámoljuk a fékszükségletet, és a Boeing által kínált automatikus fékrendszeren beállítjuk a szükséges fékerőt. A repülő, ha földet ért, a gép elkezdi a szükséges lassítást pilóta beavatkozása nélkül. Mivel a pálya vizes volt, vélhetően hátszél is közrejátszhatott, ezért a személyzet egy intenzívebb fékezési erőt állít be, biztosítva ezzel a kívánt intenzívebb lassulást. Ez szerintem a ötödik szelet sajt. és már csak kettő van hátra.

Szemtanúk szerint a gép a D és G gurulók közt ért földet  ezután a pályaküszöbtől 520 méterre állt meg gyorsforgalmi úton.
(AVH/Google)

A tanúk elmondása szerint, a repülőgép nagyon hosszúra jött. A 2800 méteres pálya utolsó harmadában ért földet, a szükséges első harmad helyett. A leszállás előtti megbeszélés (briefing) része kell hogy legyen az, hogy mi a legkésőbbi pont, ahol földet érhetünk úgy, hogy biztonságban meg tudjunk állni a számításaink alapján. Ha ezt nem határozzuk meg, akkor elővettük az hatodik szelet sajtot, és onnan a megállás csak a Jó Istenke kezében van. Onnan - nincs mese- el kell menni. Ha ezen a ponton nem érünk földet, akkor mindképpen a földet érés előtti átstartolást KELL választani. Bármelyik pilóta mondhatja és kötelessége hogy kimondja hogy “GO AROUND” Lehet hogy a gép földet fog közben érni, de a megfelelő konfigurációban, kellő sebességgel elmenekül a helyszínről. Akkor ott nem szabad mérlegelni, át kell startolni, meg kell beszélni utána és újra kell próbálni, vagy el kell menni máshova. Ez az életet jelentheti.

A flightradar24 ADS-B adatai. A kék görbe a magasság, a narancs a földhöz képesti sebesség.

Amennyiben földet értünk és azt választjuk hogy mégis átstartolunk, akkor vettük elő a hetedik sajtszeletet, ami egyértelműsíti azt, hogy egy ilyen esetben, ha hosszú lett a leszállás, a baleset be fog következni. Ekkor ugyanis összeadódnak és ellenünk fordulnak mindazok az erőfeszítések, amiket azért csináltunk hogy a gép mihamarabb megálljon. Megkezdődik az AUTOMATIKUS intenzív fékezés, kijönnek az áramlásrontók a szárnyon, ÉS rutinból/ ösztönből kinyitjuk a sugárféket. Ezeket mind azért tettük volna, hogy a repülő megálljon a vizes, csúszós, hátszeles pályán. Ezzel szemben, mi menekülni szeretnénk onnan és erre van 500-600 méterünk, stresszünk, 7+ átdolgozott munkanapunk, egy növendékünk aki nem biztos, hogy segíti a kapitány döntési mechanizmusát (és ezt most pozitív értelemben a növendékre nézve). A Boeing azt mondja, hogy ha már megindult a sugárfék, akkor nem szabad átstartolni, ugyanis, amíg a sugárfék kinyílik, becsukódik, és a hajtómű újra felpörög, hosszú másodpercek és pár száz méterek mennek el. Itt a bokrokban levő repülőgép konfigurációjából az látszik, hogy a fékszárny vissza van húzva, az átstartoláshoz, és az áramlásrontók részlegesen vannak nyitva, ami arra utal, hogy egy újra felszállási manőver lett megszakítva.

Azt, hogy pontosan mi volt a cselekvés, azt a fedélzeti hang- és adatrögzítő fogja megmondani. Sajnos a keret adott, ezt fogja kitölteni az ott fellelt adathalmaz és hanganyag. Ekkor fog kiderülni az, hogy sok a munkanap, túl nagy a terhelés, kevés az ember, kevés az oktató, kicsi a fizetés, nyomás a vezetőség részéről, vagy esetleg téves vezetői döntések sorozata lógatta ki azt az első sajtszeletet.

Ahogy ezt egy székely barátom mondta mindig erős “s”-ekkel: “Tudjuk (s)meg ‘sss lássuk meg”.

Lássuk meg!

Gondolatok a FlyDubai katasztrófa kapcsán

Fotó: Andreyphotoair

Megint elmentek jópáran, megint úgy tűnik egy szükségtelen baleset... A baleset persze mindig szükségtelen, de sokszor elkerülhető. Senki felett nem szabad ítélkezni előre, pláne egy ilyen helyzetben, csak a tényekre alapozva összegezzünk pár dolgot.

Amit tudunk, hogy a FlyDubai B737-800-as repülőgépe leszállás közben a földnek ütközött és kigyulladt, 85-en életüket vesztették. A repülő látszólagosan üzemképes volt, hisz korábban végrehajtott egy megközelítést, majd azt megszakítva először 8000 lábra, majd 15000 láb magasságba emelkedett és két órát várakozott. A várakozás után, újra megközelítette a 22-es pályát, de a leszállást nem tudta befejezni, földnek ütközött, és a gép a pálya mentén szétroncsolódott...

Számtalan kérdés felmerül az emberben, a laikusban és a szakemberben egyaránt. Ilyenek például:

-    Alkalmas volt-e az idő a leszállásra

-    Képes volt-e a személyzet ezt a megközeítést ilyen időben végrehajtani

-    Miért várakozott két órát a repülőgép

-    Miért van a repülép a pálya másik felén

-    Mit tud tenni a repülésirányító egy ilyen helyzetben

Nézzük a dolgokat sorjában;

Az időjárás

A repülőtér Rostov na Don névre hallgat, sík területen helyezkedik el, megfelelő, radarral felszerelt iránytó szolgálattal,  nagy intenzitású bevezető fénysorral, 2500 méteres pályával. Az időjárás szeles, mondhatni viharos,  szakadozott, de nem alacsony felhőzettel, elszórt zivatarfelhőkkel, és lökéses széllel. Ami fontos, hogy a szél - az időjárás-jelentés alapján - szinte azonos volt mindkét megközelítés esetében és a két óra várakozás alatt sem változott jelentősen, szinte semmit. 

A B737-800-as maximálisan 33 csomós oldalszélben szállhat le amennyiben winglettel van felszerelve (ez a gép is ilyen volt). A szél akkor kritikus, ha nagyon lökéses és/vagy nagyon erősen keresztirányban fúj. Ebben az esetben a szél viszonylag erős volt, lökéses is volt, de a szél és pálya iránya közötti szög nem volt sok, mindösszesen 20 fok. Ennek alapján, a kritikusnak mondható oldalszélben érték bőven a határérték alatt volt. Ebben az esetben 240 fokról fújt 27 csomó, 45 csomós "lökésekkel" ami azt jelenti, hogy az oldalszél paraméter 9-15 csomó között változott.
A Boeing 737-800 esetében, ez nem jelentős érték.

A személyzet

Amennyiben az időjárás valóban olyan volt, amilyen az időjárás jelentésekből látszik, az alapján egy átlagos képzettségű személyzet elvileg végre tudja hajtani a megközelítést erre a repülőtérre. Pontosan nem ismerjük a gép műszaki állapotát, de a FlyDubai-ról feltételezem, hogy rendben volt. A repülőtér műszaki állapotát szintén nem vonom kétségbe (az ILS is vélhetően rendben működött). Annyiban komplikált a megközelítés a személyzet számára, hogy változó erősségű oldalszélben kell leszállni. Erre különböző technikák vannak, a 737-es nem ördöngös típus, de tény, nagyon megdönteni nem szabad földközelben, mert a hajtómű vagy a szárnyvég leérhet, bár ez minden hasonló felépítésű típusra igaz lehet. Könnyíti viszont a leszállást, hogy a főfutón csak két 2 kerék található, ezért toleránsabb a 737-es a leszállási technikákkal kapcsolatban.

Fotó: Maarten Visser

Amennyiben az időjárás rosszabb volt valójában, mint ami elő volt jelezve, akkor a személyzeten múlik, mikor dönti el, hogy folytatja-e a leszállást vagy megszakítja, netán inkább elmegy a kitérő repülőtérre. A balesetek nagy százaléka pilóta hiba, ezen belül is a rossz döntések sorozata jelentős tényező egy esemény kialakulásában.

Miért várakoztak két és fél órát?

Ennek az esetnek a konkrét okára is majd a vizsgálat fog választ adni, de nézzük azt meg mi motiválhatta egy személyzetet egy ilyen döntésre. Amikor egy járatot megtervez a légitársaság diszpécsere több dolgot is figyelembe vesz az üzemanyag számításánál. Ennek része a várható időjárás a rendeltetési repülőtéren, a várható időjárás az útvonalon és az is, hogy van-e üzemanyag és ha igen,  mennyibe kerül. Ez azért érdekes, mert van olyan helyzet, amikor megéri (és a terhelés megengedi) hogy vigyen magával üzemanyagot egy légitársaság, mert ugyan több pénzbe kerül ( többet fogyaszt a repülő), de még így is olcsóbb mint ott tankolni, vagy éppen nincs ott annyi, amennyire szükségünk van. Amikor én Jeddahból repülők, akkor minden esetben rogyásig (maximális leszállósúlyig megtöltjük a 747-est üzemanyaggal, mert Szaudiban annyira olcsó a kerozin tonnája, hogy bármilyen külföldi tankolás drágább nála.

A FlyDubai üzeltpolitikáját nem ismerem, de felételezem, hogy az is benne volt hogy megéri üzemanyagot vinni (tankering) , és az is (korábbi tapasztalatom) hogy Rosztovban limitált a kiadható üzemanyag mennyisége és/vagy drága is.

Két óra holding két hasonló körülmények közt végrehajtott megközelítés közt

Gyanítom, hogy a személyzetnek a normális várakozási Időt tervezték (20 perc), és az összes többi üzemanyag, arra volt, hogy leszállás után költséget csökkentve tankoljanak. Amikor repülök a 747-essel valahova és van mondjuk 70 tonna maradék üzemanyagom, nem biztos hogy jó döntés várakozni mondjuk 3-5 órát, csak azért mert van a tartályokban üzemanyag. Biztos vagyok benne hogy drágább mint elmenni a kitérő repülőtérre. Az viszonylag hamar kiderül egy időjárás jelentésből, hogy érdemes-e javulásra várni, vagy EL KELL MENNI a kitérőre. Ha két és fél óra alatt nem változik az idő és egyébként végrehajtható lehetne a leszállás, akkor nem az időjárásban kell keresni a hiba okát. Más kérdés mondjuk egy havazás, ahol, könnynen előfordul egy reptér zárás, de a hóeltakarítás után biztosan jó lesz a pálya és érdemes rá várni, akár egy órát. 

Hogyan került ebbe a végső pozícióba a repülőgép?

Fotó: APA/TASSZ via Avherald

Na ez az, amire a CVR/ FDR (hangrögzítő/adatrögzítő) és a szemtanúk fognak tudni valamit mondani. Ha rendben leszáll, akkor nincs ott a helye, ha átstartol időben, akkor megint csak nem ott a helye, ha pedig "erőltette" a leszállást, akkor sem biztos, hogy ott kellene lennie.

Egy picit vizsgáljuk meg ezeket. 

Az első eset, magért beszél, ha leszállt, akkor egyben marad és legurul a pályáról és beáll a helyére. A személyzet megbeszéli a történteket, levonja a tanulságokat, megnyugtatja a kollégákat hátul és utána békében hazarepülnek. 

Ha egy átstartolást megkezdünk, azt rendben végre kell hajtani. Ennek egy igen szigorú koreográfiája van, amit ráadásul a két pilóta egymással interakcióban hajt végre, ellenőrizve a másik munkáját. Átstartolásból, haltak már meg, mert vagy nem azt csinálták amit tenni kellett volna, vagy ugyan tették a dolgukat, de nem vették észre, hogy a gép nem azt csinálja, amit szerettek volna;

-  HA-MOH IL-18 Ferihegy. Megkezdődik az átstartolás, majd bőgő hajtóművekkel a földnek megy a repülő. Mindenki odaveszett.

- Aeroflot Nord, B737 Kazan, Oroszország. Megkezdik az átsartolást, majd olyan meredek emelkedésbe kezdenek, amit a kapitány olyan durván korrigál, hogy majdhogynem függőlegesen beleállnak a földbe. Mindenki odaveszett.

- SkyEurope B737-500 Bergamo (incidens), átstarolás közben nem ad a személyzet "gázt" és a repülőgép 90-100 csomóra lassul felszálló teljesítmény mellett az emelkedés csúcspontján. Senki nem veszett oda. 

Egy ilyen felfokozott helyzetben, amikor már egy fokkal nagyobb a nyomás a személyzete előfordulhat ilyen. Sajnos egy ilyen sebességvesztés röppályája vezethet oda, ahol a repülő most elhelyezkedik.

A rosztovi pálya nem a leghosszabb, 2500 m hosszú. A 22-es irányból mindösszesen 2020 méter áll rendelkezésre a személyzetnek hogy megálljon mivel a siklópálya később éri el a betont. Ennek számtalan oka lehet, pl áthelyezett küszöb, akadálysík miatt. A 2000 méteren egy maximum leszállósúly közeli  (feltételezem hogy SFP (Short field performance= rövidebb pályán is biztonsággal megállni képes) 737-800-as meg tud állni, ha leszállás végső szakaszában nem kerül valami miatt a siklópálya fölé. Ha igen, akkor drámaian tud az ember alól fogy a pálya, ezért mielőtt még ez bekövetkezne, át kell startolni. Ha ezt nem tesszük, vagy későn érünk földet és nem áll meg a gép, vagy erőltetik a leszállás korrekcióját és ez általában nem szokott jól elsülni.

Mit tud tenni az irányító ilyenkor?

A döntésben semmit. Az irányító döntést elősegítő információkat tud adni a forgalomnak, hisz a személyzet és a gép korlátait nem ismeri, nem is kell ismernie. Viszont tudja a repülőtér üzemelési korlátait és adott esetben bezárhatja a repülőteret arra az időre amikor az üzemelési feltételek nem adottak. Pl. szél, pályaállapot, hó miatt (SNOCLO a táviratokban). A toronyirányító feladta ebben az esteben még az esetleges szélnyírásra (szélirány/ sebesség gyors megváltozása) való figyelmeztetés, de a döntést akkor is a hajózószemélyzet hozza meg, hacsak nem a torony adta ki más miatt (pl váratlan pályafoglatság). Ez majd ki fog derülni a vizsgálatokból. Amit feltétlenül megtehet, az az, hogy az ő belátása szerint riasztja a szolgálatokat mert úgy látja, hogy a gép mozgása alapján baleset várható.

(A fenti anyag a rádióforgalmazásból kiemelt 7 perc, melyben a pilóták folyamatosan az időjárás változására várnak, de az irányítószolgálat nem tud érdemi változásról tájékoztatni. Az átstartolásig viszont a találgatások ellenére nincsenek rendellenességre utaló jelek.)   

Bármi is történt, nagyon szomorú. Bonyolult döntések és esetleges presszió általi befolyásoltság okozhat olyan helyzetet amit nem lehet megoldani. Általában több rossz döntés (chain of error) végeredménye lehet egy baleset. A légtársasági pilótákat, különböző döntést elősegítő módszerekkel igyekeznek  "keretek" között tartani, hogy a lehető legjobb döntést hozhassák egy adott helyzetben  úgy, hogy minden rendelkezésre álló körülményt figyelembe vetessenek vele. Erre azért van szükség, mert egy adott helyzetben egy autokratikus döntés végzetes irányba viheti el problámát. Persze vannak olyan helyzetek, amikor a tapasztalat és a helyzet sürgőssége nem teszi ezt lehetővé. Egy ilyen döntést elősegítő folyamat a T.A.R.D.E módszer. (Time - Analyse-Risk-Decision-Execute.)  Meg kell vizsgálni a rendelkezésünkre álló időt, analizálás kell a körülményeket időjárást ott és a kitérő repülőtéren, meg kell vizsgálni repülésbiztonság, utaskomfort és cégszempontok alapján a lehetőségeket és ez alapján döntést kell hozni, amit aztán végre is kell hajtani. Ebbe mindkét hajózó beleteszi a szakmai inputjait és ezek alapján kialakul egy döntés.

Reméljük mihamarabb több információnk lesz erről a balesetről, hogy azok akik aktívan a repülésben vannak tanulhassanak belőle, azok pedig, akik laikusként, utasként ülnek repülőre megnyugodhassanak hogy a repülés a történtek ellenére is a legbiztonságosabb utazási forma marad.

Szüle Zsolt